emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:35

Infectia cu HPV - mereu in actualitate

Boli infectioaseGh. Preda*, M. Moga, A. Neacsu, S. Predoi

Papillomavirusurile umane (HPV) fac parte din fami-lia Papovaviridae; sunt un grup extrem de heterogen de virusuri de talie mica (cca 55 nm), care contin ADN. La om, HPV infecteaza celulele epiteliale ale pielii si mucoaselor, determinand o gama variata de leziuni proli-ferative, nu si litice: condiloame, chisturi epiteliale, neoplazii intraepiteliale, papiloame orolaringiene si faringiene sau esofagiene, keratoacantoame. Epiteliul scuamos este cel mai susceptibil la infectia cu HPV si in special jonctiunea dintre epiteliul pavimentos si cel glandular (zona de transformare dintre exocol si endocol).
Infectia cu HPV este cea mai comuna boala cu transmitere sexuala de origine virala, atingand actualmente adevarate proportii epidemice, aparand 500 000 de cazuri noi anual, si determinand cca 300 000 de decese. Prevalenta la adultii tineri este de 20-50%. Actualmente, este recunoscuta ca o adevarata problema de sanatate pu-blica, deoarece este o boala cu transmitere sexuala, dar mai ales pentru ca este un factor decisiv in patogeneza cancerului cervical (6).
Din cele peste 100 de tipuri de HPV, descrise pana acum, peste 35 au tropism pentru mucoasa anogenitala. In functie de aspectul clinico-patologic, ca si de structura genetica, HPV au fost impartite in 2 categorii: tipuri cu risc scazut, din care HPV 6 si 11 sunt cele mai comune si mai rar 40, 42, 43, 44, (provoaca condiloame acuminate) si tipuri cu risc crescut (oncogenice), din care HPV 16 si 18, dar si 26, 27, 30, 31, 33, 35, 39, 40, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 68, 69, 71 si 74 sunt cel mai des intalnite in leziunile scuamoase intraepiteliale (actuala denumire a neoplaziilor intraepiteliale cervicale) si in leziunile maligne genitale (mai ales cancerul de col uterin, dar si de vulva sau vagin). Unele din virusurile, care sunt specifice pentru mucoasa genitala, in special HPV 6 si 11 pot infecta si alte mucoase (tractul respirator, cavitatea bucala, conjunctivele).
Astazi, termenul de "infectie" a fost extins si include si leziunile precanceroase sau chiar leziunile canceroase ale colului uterin, fiind utilizat pentru a semnaliza prezenta de ADN viral. Actualmente, se considera cancerul de col uterin ca o boala cu transmitere sexuala, studiile epidemio-logice si de biologie moleculara aratand ca infectia cu tipurile de HPV cu risc crescut (16, 18, 33, 45, 31 etc.) joaca un rol etiologic central in aparitia acestuia (studiile epidemiologice si virologice confirma ca cel putin 95% din toate cancerele scuamoase ale colului contin ADN-HPV, cancerele care nu contin ADN viral sunt extrem de rare, daca chiar exista) (16).
Exista evidente din ce in ce mai consistente, care demonstreaza ca infectia persistenta (atunci cand se pune in evidenta acelasi ADN viral la cel putin 2 determinari intr-un interval de 1 an) este unul din cei mai importanti factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor scuamoase intraepiteliale si a cancerului invaziv (5, 13). Se pare ca este nevoie si de alti cofactori, care sa contribuie la transformarea maligna (3): fumatul, contraceptivele orale (femeile care folosesc contraceptive orale de mai mult de 6 ani si au o infectie cu un tip de HPV cu risc crescut, au un risc de a face cancer de col de 4 ori mai mare decat femeile care nu folosesc contraceptive orale si au o infectie cu HPV), razele ultraviolete, sarcina, alte boli cu transmitere sexuala (Chlamydia in special serotipul G si I, gonococul, HSV-2, EBV, CMV), imunodepresia (infectia cu HIV/SIDA; tratament imunosupresor dupa transplant), comportament sexual (parteneri multipli, contact sexual inainte de 16 ani).
Pe plan mondial, cancerul de col uterin reprezinta a 2-a cauza de mortalitate prin cancer la femeie. Cu toata aceasta incidenta mare si rata crescuta de deces, cancerul de col este una din bolile maligne, care poate fi prevenita si vindecata cel mai eficient dintre toate cancerele.
Programele de screening pentru cancerul cervical urmaresc descoperirea leziunilor premaligne si se bazeaza in continuare pe examenul citologic (Papanicolau, sistemul Bethesda). Deoarece marea majoritate a cancerelor de col sunt precedate de o lunga perioada preclinica, detectarea acestor leziuni precursoare este fundamentala in prevenire si s-a dovedit eficace in reducerea incidentei si a mortalitatii. Reducerea accentuata in continuare a incidentei cancerului de col necesita imbunatatirea tehnicilor de screening (9).
Din cauza legaturii puternice intre infectia cu anumite subtipuri de HPV (cu risc crescut, si in special 16 si 18) si aparitia cancerului cervical, s-a introdus testarea (tiparea) HPV. Posibilitatea identificarii femeilor infectate cu tipurile oncogenice de HPV duce la o imbunatatire a descoperirii celor care prezinta un risc crescut de a face cancer cervical (10,12). In scop diagnostic si de prognostic, testarea este in special utila pentru a descoperi femeile, care sunt infectate cu tulpini cu potential oncogenic si care vor fi supuse unei urmariri mai atente (examene citologice mai frecvente).
Atunci cand examenul citologic (care este o metoda de screening si nu de diagnostic) evidentiaza modificari la limita, care nu pot fi incadrate in neoplaziile intraepiteliale, dar nu sunt nici modificari celulare benigne, asa-numitele "celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata" ASCUS din sistemul Bethesda sau o leziune scuamoasa de grad scazut (LSIL), este important de a identifica tipul de HPV. Desi marea majoritate a acestor leziuni regreseaza spontan, unele, si anume acelea in care sunt tulpini cu risc crescut, persista sau chiar evolueaza spre leziuni de grad crescut. In aceste cazuri, valoarea testarii HPV pare sa fie mult superioara examenelor citologice repetate pentru a evidentia aparitia unei leziuni agravate (11). Daca tiparea HPV evidentiaza tulpini cu risc crescut, imediat trebuie efectuata colposcopia si biopsia. Daca tiparea este negativa, pacienta este considerata ca avand un risc scazut de a evolua spre o leziune scuamoasa de grad crescut in urmatorii 3 ani si ea trebuie urmarita prin examen citolo-gic anual (7). In plus, evidentierea tulpinilor virale oncogenice poate fi considerata un marker specific pentru cancerul cervical (1, 17).
In acest context, asocierea screeningului citologic cu testarea (tiparea) tulpinilor de HPV implicate este deosebit de importanta, ea reducand semnificativ subestimarea modificarilor citologice si oferind informatii suplimentare pentru supravegherea pacientelor cu frotiuri citologice anormale. Asocierea celor 2 metode imbunatateste semnificativ eficacitatea evidentierii leziunilor precanceroase si in special a ASCUS (2, 4). Identificarea tipurilor cu risc crescut de virus se dovedeste a fi cea mai eficienta metoda de evidentiere a leziunilor scuamoase de grad crescut, CIN 2 si 3 (14, 15).
Tinand seama de ultimele date din literatura, se pare ca viitorul examenului citologic este legat inexorabil de tiparea HPV (8). Atitudinea recomandata este efectuarea unui examen citologic asociat cu testarea HPV o data la 2 ani tuturor femeilor incepand da la 20 de ani. Astazi, este considerata cea mai buna atitudine, prin care se evita aparitia cancerului invaziv de col.


___________________________
Bibliografie SELECTIVA
1. Adam E, Kaufman R si colab. - Is human papillomavirus testing an effective triage method for detection of high-grade (grade 2 or 3) cervical intraepithelial neoplasia? Am J Obstet Gynecol, 1998; 178: 1235-44.
2. Bergeron Christine, Jeannel Dominique si colab. - Human papillomavirus testing in women with mild cytologic atypia. Obstet Gynecol, 2000; 95: 821-27.
3. Bosch FX, Rohan T, Schneider A si colab. - Papillomavirus research update: highlights of the Barcelona HPV 2000 international papillomavirus conference. J Clin Pathol, 2001; 54: 163-175.
4. Franco E, Ferenczy A - Assessing gains in diagnostic utility when human papillomavirus testing is used as an adjunct to Papanicolaou smear in the triage of women with cervical cytologic abnormalities. Am J Obstet Gynecol, 1999; 181: 382-6.
5. Goodman A - Role of routine human papillomavirus subtyping in cervical screening. Cur Opin Obstet Gynecol, 2000; 12: 11-14.
6. Jastreboff AM, Cymet T - Role of the human papilloma virus in the development of cervical intraepithelial neoplasia and malignancy. Postgrad Med J, 2000; 78: 225-228.
7. Kaufman RH, Adam E - Is human papillomavirus testing of value in clinical practice? Am J Obstet Gynecol, 1999; 180: 1049-53.
8. Kirwan JM, Herrington CS - Human papillomavirus and cervical cancer: where are we now? Br J Obstet Gynecol, 2001; 108: 1204-1213.
9. Lanham S, Herbert A, Watt P - HPV detection and measurement of HPV-16, telomerase, and survivin transcripts in colposcopy clinic patients. J Clin Pathol, 2001; 54: 304-308.
10. Magnusson PK, Josefsson AM si colab. - Viral load of human papilloma virus 16 as a determinant for development of cervical carcinoma in situ: a nested case-control study. Lancet, 2000; 355: 2189-93.
11. Manos MM - HPV testing for clarifying borderline cervical smear results. BMJ, 2001; 322: 878-9.
12. Manos MM, Kinney WK si colab. - Identifying women with cervical neoplasia. Using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA, 1999; 281: 1605-1610.
13. Schlecht NF, Kulaga Sophie si colab. - Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia JAMA, 2001; 286: 3106-3114.
14. Schneider A, Zahm DM si colab. - Screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: validity of cytologic study, cervicography, and human papillomavirus detection. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174: 1534-41.
15. Shlay C Judith, Dunn T si colab. - Prediction of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 using risk assessmant and human papillomavirus testing in women wit atypia on Papanicolaou smears, Obstet Gynecol, 2000; 96: 410-16.
16. Sun CA, Liu JF si colab. - Viral load of high-risk human papillomavirus in cervical squamous intraepithelial lesions, Int J Gynecol Obste, 2002; 76: 41-47.
17. Zerbini M, Venturoli S si colab. - Distribution and viral load of type specific HPVs in different cervical lesions as detected by PCR-ELISA, J Clin Pathol, 2001; 54: 377-380.