emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
16.09.2021, 10:11

Elemente de epidemiologie clinica - Studiul diagnosticului

Sanatate PublicaC. Pop*, Carmen Sima

INTRODUCERE Epidemiologia studiaza frecventa si repartitia in timp si spatiu a problemelor de sanatate din populatiile umane, precum si rolul factorilor care le determina. In mod clasic, epidemiologia cuprinde o parte descriptiva si una analitica, dar progresiv aceasta a devenit o stiinta a ratio-namentului obiectiv in medicina si in alte ramuri stiintifice, care studiaza starea de sanatate. Epidemiologia clinica s-a dezvoltat ca o noua practica epidemiologica, care are drept scop utilizarea principiilor si a metodelor epidemiologice in studiul problemelor intalnite in medicina clinica. Majoritatea definitilor actuale considera epidemiologia clinica drept stiinta care se ocupa de studiul algoritmului decizional optim si corect din medicina clinica, in functie de caracteristicile epidemiologice ale bolnavului, de patologia in cauza, de factorii si actele la care este expus acesta in practica me-dicala, in scopul declarat de ameliorare a starii de sanatate.
Epidemiologia clinica constituie, deci, stiinta rationamentului obiectiv in medicina, care - pentru a fi utila in practica curenta - trebuie sa se sprijine pe o serie de elemente comune activitatilor medicale. In primul rand, notiunile proprii trebuie sa se integreze si sa se armonizeze cu cele ale altor stiinte medicale fundamentale (de ex., fiziologia, morfopatologia, fiziopatologia, biochimia), pentru a evita aparitia unei noi practici dogmatice de genul "rigoare metodologica". In al doilea rand, aceasta noua metoda de abordare a diagnosticului, prognosticului si managementului terapeutic nu se poate realiza decat prin acordarea cu rezultatele recente ale cercetarii medicale stiintifice pentru a evita degenerarea spre nihilism si blocarea practicilor medicale.
Epidemiologia clinica are rolul sa genereze noi tactici si strategii, pentru a identifica si rezolva problemele diagnostice si terapeutice, deoarece altfel aceasta abordare fundamentala risca sa devina subjugata de evolutia rapida a tehnologiei medicale.

Abordarea practicii medicale prin prisma epidemiologiei clinice nu trebuie sa ne faca sa uitam ca medicina este o arta, care trebuie practicata cu respect si umilinta fata de bolnavi. Incheiem aceasta scurta introducere despre conceptul de epidemiologie clinica, cu credinta ca in final scopul prezentarii succinte a notiunilor de epidemiologie clinica din acest capitol are rolul sa genereze entuziasm fata de aceasta noua aplicatie fundamentala stiintifica, aditionala activitatilor si practicilor medicale dobandite, prin procesul de invatamant sau prin experienta personala.

I. EVALUAREA TEHNICILOR DE DIAGNOSTIC

1. Justificarea evaluarii tehnicilor de diagnostic
Pacientul se adreseaza medicului cel mai adesea in momentul in care sufera sau prezinta o simptomatologie particulara. O buna parte din activitatea unui clinician consta, deci, in interpretarea simptomelor descrise de pacient cu scopul stabilirii unui diagnostic. In acest scop, medicul elaboreaza o strategie de diagnostic, care face apel la o serie de teste si diferite tehnici de diagnostic. Termenul de strategie de diagnostic inglobeaza in general informatia clinica obtinuta, incepand cu anamneza si examenul clinic general, dar si cea provenita din aplicarea unor tehnici de diagnostic (de ex., teste de laborator, ecografie, scanner etc.).
Aceste tehnici de diagnostic prin numarul in continua crestere, precum si prin tehnologiile din ce in ce mai costitistoare, consuma o parte importanta din bugetul alocat sanatatii. Din punct de vedere etic, cresterea utilizarii tehnicilor noi de diagnostic este justificata de ameliorarea calitatii actului medical. Problema fundamentala este insa de a sti daca impactul acestora asupra starii de sanatate a pacientului a fost bine definit si demonstrat. Din acest punct de vedere, orice strategie si tehnica de diagnostic trebuie evaluata. Aceasta evaluare va fi realizata urmarind obligatoriu punctul de vedere al pacientului si al medicului, dar si cel al societatii.
A. Punctul de vedere al pacientului. Principala preocupare a unui pacient este ameliorarea starii de sanatate si, in consecinta, pentru acesta calitatea cea mai importanta a unui test diagnostic este eficacitatea (in sensul utilitatii) si caracterul inofensiv. Eficacitatea unui test se refera la capacitatile tehnice si la precizia acestuia. Precizia sau gradul de exactitate intereseaza in mod direct pacientul, deoarece atunci cand un test sugereaza in mod eronat prezenta unei afectiuni, acesta va suporta in mod nejustificat teste suplimentare si potential dezagreabile. Aceasta problematica caracterizeaza termenul de fals po-zitiv. De asemenea, un test diagnostic neadecvat poate conduce la nedetectarea unei afectiuni potential grave pentru pacient. Acesta nu va primi terapia necesara si deci boala va progresa pana la un stadiu unde va deveni evidenta sau dincolo de orice resursa terapeutica. Aceasta problematica caracterizeaza termenul de fals negativ. Proportia de teste intra-devar pozitive sau sensibilitatea si proportia de teste intra-devar negative sau specificitatea definesc precizia unui test diagnostic.
B. Punctul de vedere al medicului. Efectuarea unei tehnici de diagnostic se realizeaza in general la cererea medicului. Acesta are cel putin aceleasi motive, ca si pacientul, pentru ca un test sa fie eficace si inofensiv. Punctul de vedere fundamental ramane insa interpretarea acestui test, deoarece chiar daca existenta unei boli este banuita, din cauza prezentei unor simptome, medicul asteapta rezultatele testului pentru confirmare si modificarea atitudinii terapeutice.
Un test pozitiv conduce medicul la aplicarea unui tratament: se poate spune, in acest caz, ca pozitivitatea testului a crescut in mod semnificativ probabilitatea ca boala sa existe si deci ca un tratament sa fie propus pentru aceasta.
Un test negativ poate impiedica medicul sa trateze o afectiune potential severa. Pana la ce punct medicul este convins ca pacientul in cauza este indemn de afectiunea mentionata?
Aceste intrebari circumscriu conceptele de valoare predictiva pozitiva si valoare predictiva negativa. Integrarea valorilor predictive, pozitiva si negativa, este obligatorie pentru orice strategie diagnostica.
Medicul trebuie, de asemenea, sa stie daca un test nou poate sa inlocuiasca unul mai vechi. Aceasta situatie este relativ frecventa si devine spinoasa, mai ales din lipsa standardelor de referinta: de ex., un nou test este comparat cu unul invechit si mai putin sensibil (mai multe falsuri negative), dar care este considerat standardul de referinta. In acest caz, numarul mai crescut de pacienti diagnosticati cu noul test vor fi considerati fiind drept falsi pozitivi, dupa criteriile vechiului test, si in consecinta un numar important de adevarati bolnavi nu vor beneficia de tratament adecvat. Compararea procedurilor diagnostice este deci o etapa importanta a strategiei de diagnostic.
In fine, medicul trebuie sa cunoasca limitele oricarei proceduri de diagnostic, deoarece o eroare de diagnostic poate avea repercusiuni financiare si legale.
C. Punctul de vedere al societatii. Se regasesc, in acest punct de vedere, argumentele dezvoltate pentru pacient si pentru medic. Inocuitatea este un parametru important, in masura in care guvernul trebuie sa garanteze securitatea cetatenilor in toate domeniile.
Consecintele economice joaca un rol primordial in alegerea unei proceduri de diagnosticare din punctul de vedere al societatii. Evaluarea recurge in acest caz la ana-liza cost - eficacitate.

II. VALIDITATEA UNEI METODE DE DIAGNOSTIC
Validitatea unei proceduri de diagnostic inseamna capacitatea acesteia de a identifica subiectii atinsi de boala si subiectii sanatosi. Stabilirea unui diagnostic este un proces imperfect, care poate fi exprimat mai degraba in termeni de probabilitate, decat in termeni de certitudine. Un test diagnostic nu va avea sens, decat daca rezultatul este capabil sa modifice probabilitatea bolii, adica sa reduca probabilitatea la un astfel de nivel, incat tratamentul sa nu se mai faca, sau sa o creasca pana la nivelul la care tratamentul sa fie legitim.
Probabilitatea de a fi atinsi de o boala nu este deci fixa, ci legata de testul diagnostic: inainte de test, este vorba de probabilitatea "a priori" (pre-test probability) - adica pur si simplu prevalenta; dupa test, este vorba de probabilitatea "a posteriori" (post-test probability) - este ceea ce se numeste valoarea predictiva a testului.
Pentru a cunoaste rezultatele unui test si adevaratul diagnostic, cel mai simplu este de a exprima diferitele situatii posibile sub forma unui tabel 2 x 2 (tabelul I).

Boala prezenta Boala absenta
Test pozitiv RP FP
Test negativ FN RN
Total RP + FN FP + RN

RP = real pozitiv FN = fals negativ FP = fals pozitiv RN =real negativ
Testul poate fi considerat ca pozitiv (anormal) sau ne-gativ (normal) si boala prezenta sau absenta. Exista astfel 4 interpretari posibile ale rezultatelor testului: 2 sunt corecte si 2 sunt false. Testul da un rezultat corect, cand este pozitiv in prezenta bolii (RP) sau negativ in absenta bolii (RN). Este fals cand este pozitiv in absenta bolii (FP) sau negativ in prezenta bolii (FN).
Se pot defini deci:
- sensibilitatea, posibilitatea de a avea un test pozitiv in caz de boala;
- specificitatea, probabilitatea de a avea un test negativ in lipsa bolii.
Proportia rezultatelor corecte, pozitive sau negative, defineste exactitatea (sau precizia).
In general, medicul cunoaste sensibilitatea si specificitatea testului pe care il foloseste. Dar cand are rezultatele testului, fie pozitive, fie negative, sensibilitatea si specificitatea testului nu mai conteaza in asa mare masura: aceste valori provin de la bolnavi cunoscuti ca avand sau neavand boala. Problema medicului practician este de a determina dupa rezultatele testului, daca pacientul sau este atins sau nu de boala. Aceasta defineste:
- valoarea predictiva pozitiva a testului - probabilitatea de a avea boala, cand testul este pozitiv;
- valoarea predictiva negativa a testului - probabilitatea de a nu avea boala, cand testul este negativ.
Valorile predictive ale testului sau probabilitatea "a posteriori" (post-test probability) reprezinta raspunsurile la intrebarea: "ce inseamna rezultatul testului"?
Exista un mijloc matematic de a estima sansele unui rationament corect (valori predictive ale testului) asupra unei boli date, in functie de validitatea testului: daca se cunoaste prevalenta bolii in populatie, sensibilitatea si specificitatea testului, este posibil, datorita teoremei lui Bayes, sa se determine probabilitatea ca un subiect pozitiv sa fie intr-adevar bolnav si ca un subiect negativ sa fie intr-adevar sanatos.
1. Sensibilitatea unui test (sau probabilitatea de real pozitiv)
Este probabilitatea de a avea un test pozitiv, cand exista boala. Un test sensibil rateaza rareori diagnosticul la bolnavii atinsi de boala. Rezultatele fals negative sunt rare. Un astfel de test trebuie ales cand o boala este grava si nu poate fi ignorata, cand exista un tratament pentru aceasta boala sau cand un eventual fals pozitiv nu are consecinte daunatoare pentru pacient. Rezultatele fals negative fiind rare, un test sensibil este util medicului, mai ales cand rezultatul este negativ; acesta poate fi destul de sigur ca elimina boala.
2. Specificitatea unui test (sau probabilitatea de real negativ)
Este probabilitatea de a avea un test negativ, cand nu exista boala. Un test specific rareori sustine ca un subiect este bolnav, cand in realitate nu este. Rezultatele fals po-zitive sunt rare. Un test specific trebuie ales cand un rezultat fals pozitiv poate fi daunator pentru pacient, din punct de vedere fizic, psihologic sau economic. Deoarece rezultatele fals pozitive sunt rare, un test specific este util mai ales cand rezultatul este pozitiv; medicul poate fi destul de sigur ca boala este prezenta (tabelul II).

Boala prezenta Boala absenta
Test pozitiv a b
Test negativ c d
Total a+c b+d
sensibilitate=a/(a+c) fals pozitiv=b/(b+d)
specificitate=d/(b+d) fals negativ=c/(a+c)


3. Compromis intre sensibilitate si specificitate: curba caracteristica performantei unui test (curba ROC)
Este evident ca medicul doreste sa dispuna de un test diagnostic, in acelasi timp, sensibil si specific. Acest lucru nu este posibil in practica. Trebuie intotdeauna facut un compromis intre sensibilitate si specificitate.
Curba ROC (Receiver operator characteristic curve) este un mijloc de a exprima relatia intre sensibilitatea si specificitatea unui test diagnostic. Aceasta permite descrierea preciziei testului si se poate folosi pentru a compara in mod practic 2 teste diferite pentru diagnosticarea aceleiasi boli.
Este importanta ilustarea acestui concept prin exemplul mamografiei si al cancerului de san, care este demonstrativ si permite, in acelasi timp, prezentarea notiunilor de sensibilitate si specificitate.

A. Definirea problemei. O mamografie poate fi considerata fie normala (negativa), fie anormala (pozitiva). Intre o mamografie normala si o mamografie anormala, se poate defini o scara de probabilitate a cancerului, de ex.: "imposibil, neverosimil, improbabil, indoielnic, probabil, posibil, evident, sigur". In practica, se poate reduce aceasta scara continua la: "minima, fara importanta, mijlocie sau alta suspiciune", in privinta existentei cancerului.
Daca ne bazam pe o suspiciune minima pentru a ordona o biopsie, foarte putine femei cu cancer de san vor fi ratate, dar un mare numar de femei fara cancer vor fi fals etichetate ca avand cancer de san. Mamografia este in acest caz un test foarte sensibil, dar nu un test specific si prezinta un procent ridicat de rezultate fals pozitive.
La cealalta extrema, daca ne bazam pe o suspiciune pu-ternica ca exista cancer in urma unei mamografii pentru a ordona o biopsie, majoritatea femeilor cu mamografia po-zitiva vor avea intr-adevar cancer la san, dar un mare numar de femei cu cancer la san nu vor fi corect diagnosticate si vor fi etichetate ca neavand cancer la san. In acest caz, mamo-grafia este un test foarte specific in detrimentul sensibilitatii si prezinta un procent ridicat de rezultate fals negative.
Relatia dintre sensibilitatea si specificitatea mamografiei poate fi exprimata construind curba ROC.
Exemplul numeric este luat din revista "Radiology" 1988, 167: 353-58, din tabelul 1.II; este vorba de leziuni nepalpabile ale sanului si indicatii de biopsie fondate pe suspiciunea mamografica de existenta a carcinomului.
B. Principiul construirii curbei. Curba ROC se construieste luandu-se in considerare procentul de cazuri real pozitive (sensibilitate) pe abscisa si procentul de rezultate fals pozitive (specificitate) pe ordonata. Plecand de la tabelul I, se poate obtine un tabel de contingenta 2 x 2 pentru fiecare nivel de suspiciune de cancer, dupa modelul obisnuit:

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva RPa FPb
Mamografie negativa FNc RNd
Total a + b c + d
RP = real pozitiv FP = fals pozitiv
FN = fals negativ RN = real negativ

Raportul a/a+c este procentul de rezultate real pozitive sau sensibilitatea.
Raportul b/b+d este procentul de rezultate fals pozitive sau specificitatea.
C. Determinarea punctelor curbei. Procentele de cazuri real pozitive si fals pozitive pot fi calculate pentru fiecare din situatiile urmatoare:
a) mamografie considerata pozitiva, in caz de suspiciune mare de cancer, si negativa, in caz de suspiciune mijlocie sau mica.

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 47 6
Mamografie negativa 72 275
Total 119 281
sensibilitate 47/119 = 0,40 specificitate 6/281 = 0,02
a= (0,40;0,02)


b) mamografie considerata pozitiva, in caz de suspiciune mare sau mijlocie de cancer, si negativa, in caz de suspiciune mica.

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 104 123
Mamografie negativa 15 158
Total 119 281
sensibilitate 104/119 = 0,87 specificitate 123/281 = 0,44
b= (0,87;0,44)


c) mamografie considerata pozitiva, in caz de suspiciune mare, mijlocie sau mica (rarefieri radiografice), si negativa, in caz de suspiciune cu opacitate radiografica sau suspiciune minima.

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 113 160
Mamografie negativa 6 121
Total 119 281
sensibilitate 113/119 = 0,94 specificitate 160/281 = 0,57
c= (0,94;0,57)


d) mamografie considerata pozitiva, in caz de suspiciune mare, mijlocie sau mica (cu opacitate radiografica), si negativa in caz de suspiciune minima.

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 116 202
Mamografie negativa 3 79
Total 119 281
sensibilitate 116/119 = 0,97 specificitate 202/281 = 0,72
d= (0,97;0,72)



Fig. 1



D. Rezultate - interpretare. Cu aceste 4 elemente curba poate fi construita. Valorile se esaloneaza pe axe de la o probabilitate de 0 pana la o probabilitate de 1.
Curba ROC (fig. 1) indica relativa precizie a mamografiei in diagnosticarea cancerului de san nepalpabil, daca o biopsie este realizata atunci cand exista:
a) suspiciune mare de existenta a unui carcinom;
b) suspiciune mare sau mijlocie de existenta a unui carcinom;
c) suspiciune mare, mijlocie sau mica cu rarefieri ra-diografice de existenta a unui carcinom;
d) suspiciune mare, mijlocie sau mica (opacitate ra-diografica) de existenta a unui carcinom.
Cele 4 puncte ale curbei X (sensibilitate specificitate) sunt:
a) (0,4;0,02)
b) (0,87;0,44)
c) (0,94;0,57)
d) (0,97;0,72)
Un test cu o buna putere discriminatorie va ocupa partea stanga superioara a graficului: astfel, marind progresiv sensibilitatea, nu exista nici o pierdere de specificitate, atata timp cat sensibilitatea nu a atins niveluri maxime. Un test mai putin performant are o curba ROC, care cade mai aproape de diagonala graficului, mergand din partea stanga inferioara spre partea superioara dreapta a graficului.
Precizia globala a testului poate fi descrisa prin suprafata de sub curba ROC; cu cat este mai mare aceasta suprafata, cu atat este mai bun testul.
Aceasta curba ROC permite deci descrierea preciziei mamografiei: unei valori date a sensibilitatii ii corespunde o anumita valoare a specificitatii.
Curba poate fi folosita pentru a decide unde se poate plasa cel mai bun compromis intre sensibilitate si specificitate.
E. Folosirea curbei ROC pentru a compara 2 teste mamografice. In exemplul folosit (Radiology, 1988; 167: 353 -58), se compara valoarea de diagnostic a calcifierilor si opacitatilor. Aceste 2 criterii sunt considerate 2 teste diferite, care vor fi comparate prin oblicitatea curbelor ROC respective.
Tabelele 1b si 1c din cifrele urmatoare:
1) pentru microcalcifieri (1b) (fig. 2).



Fig. 2

a) suspiciune mare
Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 9 3
Mamografie negativa 55 146
Total 64 149
sensibilitate 9/64 = 0,14 specificitate 3/149 = 0,02
a1=(0,14; 0,02)


b) suspiciune mare si mijlocie

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 53 81
Mamografie negativa 11 68
Total 64 149
sensibilitate 53/64 = 0,82 specificitate 81/149 = 0,54
b1=(0,82;0,54)

c) suspiciune mica, mijlocie si mare

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 62 118
Mamografie negativa 2 31
Total 64 149
sensibilitate 62/64 = 0,96 specificitate 118/149 = 0,79
c1=(0,96; 0,79)

2) pentru opacitati (1b)
a) suspiciune mare

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 38 3
Mamografie negativa 17 129
Total 55 132
sensibilitate 38/55 = 0,69 specificitate 3/132 = 0,02
a2=(0,69;0,02)


b) suspiciune mijlocie si mare

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 51 42
Mamografie negativa 4 90
Total 55 132
sensibilitate 51/55 = 0,92 specificitate 42/132 = 0,32
b2=(0,92;0,32)


c) suspiciune mica, mijlocie si mare

Cancer prezent Cancer absent
Mamografie pozitiva 54 83
Mamografie negativa 1 39
Total 55 132
sensibilitate 54/55 = 0,98 specificitate 83/132 = 0,63
c2=(0,98;0,63)

Detectarea mamografica a opacitatilor este un test diagnostic mai bun decat detectarea microcalcifierilor. Exista un compromis mai bun intre sensibilitate si specificitate, dupa cum arata suprafata situata sub curba 2 (fig. 3).



Fig. 3



4. VALORI PREDICTIVE
Interesul medicului si al bolnavului se materializeaza in valoarea de prognostic a testului, adica valoarea predictiva. Valoarea predictiva pozitiva a unui test (VPP) este probabilitatea de a avea boala, cand testul este pozitiv. Valoarea predictiva negativa a unui test (VPN) este proba-bilitatea de a nu avea boala cand testul este negativ.
Boala prezenta Boala absenta
Test pozitiv a b a+b
Test negativ c d c+d
VPP=a/(a+b)
VPN=c/(c+d)


Trebuie ales un test cu o valoare predictiva pozitiva, ridicata atunci cand tratamentul unui subiect diagnosticat pozitiv gresit poate avea urmari grave. Un test cu o valoare predictiva negativa ridicata trebuie retinut, cand absenta tratamentului la un bolnav cu diagnostic negativ gresit nu influenteaza major evolutia afectiunii.
Sensibilitatea, specificitatea si valorile predictive sunt legate:
- cu cat testul este mai sensibil, cu atat este mai buna valoarea predictiva negativa si cu atat mai sigur va fi medicul ca pacientul care are testul normal nu prezinta boala;
- cu cat testul este mai specific, cu atat este mai sigur medicul ca pacientul care are un test anormal prezinta si boala cautata.
Valoarea predictiva a testului depinde si de prevalenta bolii cautate:
- valoarea predictiva pozitiva scade, cand scade prevalenta bolii;
- valoarea predictiva negativa creste, cand scade prevalenta bolii.
Pentru valorile predictive ale unui test, prevalenta bolii este un factor mult mai important decat sensibilitatea sau specificitatea testului.
Experienta dovedeste ca sensibilitatea si specificitatea variaza rareori mai mult de 2 ori, pe cand prevalenta poate varia pe o scara mult mai mare.

5. TEOREMA LUI BAYES
Teorema lui Bayes permite trecerea de la probabilitatea de a avea un test pozitiv sau negativ, stiind ca exista sau nu boala, la probabilitatea de a avea sau nu avea boala, stiind ca testul este pozitiv sau negativ. In alti termeni, daca se cunoaste prevalenta bolii in populatie, sensibilitatea si specificitatea testului, se pot determina prin acest mijloc matematic valorile predictive ale testului.
Intereseaza o boala B si un test T
B+ arata prezenta bolii
B- arata absenta bolii
T+ arata un test pozitiv
T- arata un test negativ
Cunoscand probabilitatea de a avea un test pozitiv, cand exista boala p(T+/ B+), se poate cunoaste probabilitatea de a avea boala, cand exista un test pozitiv p(B+ /T+).
6. REPRODUCTIBILITATEA
Aceasta arata proportia masurilor care sunt identice. Cuantificarea reproductibilitatii unui test se bazeaza pe indicele kappa (K).
Concordanta rezultatelor mai multor masuratori, efectuate de diferiti observatori, poate fi mai mult sau mai putin ridicata. Reproductibilitatea depinde de calitatile reale ale testului (sensibilitate, specificitate), dar si de sansa interpretarii. Indicele K evalueaza reproductibilitatea, observata in raport cu concordanta legata de hazard, gradul de acord in plus fata de ce se poate spera doar de la hazard, si in raport cu acordul maxim, care poate fi obtinut in plus fata de hazard.
O = acord observat
K = (0-E) / (1-E)
K = 1 pentru o concordanta perfecta.
K = 0 cand nu exista concordanta decat sub efectul hazardului.
Valorile negative ale K sunt posibile. Ele indica atunci ca exista mai putine sanse de acord decat doar cel observat sub efectul sansei.

7. TESTE MULTIPLE
In practica, nu este foarte frecvent sa fie absolut sigur ca exista sau nu exista boala, dupa folosirea unui test diagnostic. De fapt, testele perfecte (100% sensibilitate si specificitate) sunt foarte rare! Cand suntem in situatia, in care probabilitatea bolii la incheierea testului nu s-a mo-dificat decisiv, pentru a face tratamentul sau pentru a renunta, sunt necesare teste ulterioare.
In acest caz, strategia de diagnosticare este construita cu ajutorul mai multor teste sau teste multiple, care pot fi aplicate in 2 feluri:
- fie in paralel, adica toate odata;
- fie in serie, adica unele dupa altele.
Gradul de "urgenta " al obtinerii rezultatelor diferentiaza aceste 2 abordari.
- Teste utilizate in paralel. Aceasta abordare este facuta, cand se doreste obtinerea rezultatelor rapid, cum este cazul in situatiile medicale sau chirurgicale de urgenta sau la bolnavii tratati in ambulatoriu.
Sensibilitatea si deci valoarea predictiva negativa este mai buna pentru totalul acestor teste folosite in paralel, decat pentru fiecare dintre teste luate separat. Este invers pentru specificitatea si valoarea predictiva pozitiva, care scad. Astfel, dupa o asemenea serie de teste, este mai putin probabil sa nu se descopere boala, dar diagnosticele false si fals pozitive vor fi mai frecvente.
Aceste teste in paralel sunt in mod special utile, cand medicul are nevoie de un test sensibil, dar nu are la indemana decat 2 sau 3 teste putin sensibile. Folosindu-le in paralel rezulta o strategie de diagnosticare de o sensibilitate mai mare, cu pretul totusi a existentei rezultatelor fals pozitive, care pot conduce la tratamente inutile.
- Teste utilizate in serie. Aceasta abordare se face cand nu este indispensabila obtinerea rezultatelor rapid, ca si in practica de consultatie, in opozitie cu situatiile urgente de spitalizare. Testele in serie sunt folosite, cand unele din acestea sunt scumpe si prezinta un risc; un asemenea test nu este de fapt folosit, decat daca un test mai simplu si mai putin agresiv a evocat in prealabil boala cautata.
Aceasta abordare consuma mai putine resurse paraclinice, decat testele in paralel, deoarece folosirea unui al doilea test depinde de rezultatul primului, care il poate face deci inutil pe al doilea. Dar, prin aceasta metodologie, procedura este mai indelungata.
Testele folosite in serie maresc specificitatea si va-loarea predictiva pozitiva a strategiei de diagnosticare, dar micsoreaza sensibilitatea si valoarea predictiva negativa. Medicul, dar si pacientul, sunt mai siguri ca boala este reala, cand testul este pozitiv, dar risca sa aiba mai multe rezultate fals negative.
Aceasta abordare in serie este in mod special utila, cand nici unul dintre testele disponibile nu este foarte specific. Intr-o asemenea procedura, testul cel mai specific trebuie folosit primul, testul mai sensibil va fi folosit ulterior. Astfel, mai putini pacienti vor face acelasi test, dar acelasi numar de bolnavi va fi diagnosticat.

III. EVALUAREA STRATEGIILOR DE DIAGNOSTICARE
Evaluarea unui tratament medical este mai usoara, decat un test diagnostic. O interventie terapeutica este evaluata tipic printr-o experienta clinica, a carei caracte-ristica este repartizarea la intamplare a pacientilor intr-un grup, care face tratamentul, si un grup de control, fara tratament. La sfarsitul studiului, trebuie sa existe siguranta ca o eventuala diferenta intre cele 2 grupe (supravietuire, procent de mortalitate, nivel sanguin a unei constante date) nu este determinata decat de interventia studiata. Nu este la fel pentru evaluarea unei strategii de diagnosticare, care trebuie sa se faca la diferite niveluri.

1. CE TREBUIE LUAT IN CONSIDERARE?
A. Sensibilitatea si specificitatea testului. Acestea sunt criteriile clasice de performanta a unui test si trebuie sa intervina in alegerea unui test dat. Dar, intre un test cu un procent mic de rezultate fals negative si un altul cu un procent mic de rezultate fals pozitive, care trebuie ales?
Curba ROC poate sa aduca elemente decisive, exprimand compromisul posibil intre diferitele calitati ale testului.
B.Impactul de diagnosticare este evaluat, raspunzandu-se la mai multe intrebari:
- Va modifica rezultatul testului secventa procedurii de diagnosticare? Va permite evitarea altor teste de diagnosticare traumatizante?
- Este tipul folosit capabil sa inlocuiasca alte teste?
- Singura, eficacitatea testului isi justifica folosirea sistematica la toti pacientii?
- Reduce rezultatul testului probabilitatea bolii, intr-o asemenea masura, incat sa se considere ca nu este necesar tratamentul? In acest caz, in care pacientul este linistit, nu exista riscul ca procentul de rezultate fals negative sa fie prea ridicat?
C. Impactul terapeutic. Principiul fundamental este ca folosirea unui test diagnostic trebuie sa modifice alegerea terapeuticii la pacientul care face acest test.
D. Impactul asupra rezultatului clinic. Problema fundamentala nu este in cele din urma diagnosticul, care nu este decat o etapa, ci tratamentul. Confirmarea unui diagnostic, pentru care nu exista tratament, nu este in interesul pacientului.

2. DATELE NECESARE EVALUARII SUNT ADESEA INSUFICIENTE SAU ABSENTE
Un anumit tip de test diagnostic este de preferat la pacientii care prezinta o redusa probabilitate "a priori" (pretest probability sau prevalenta) a bolii si un altul la pacientii care prezinta o probabilitate "a priori" ridicata. S-au vazut raporturile dintre prevalenta si valoarea predi-cativa a unui test. Studiile asupra testelor diagnostice nu aduc decat rareori acest tip de informatii.
In practica, pacientii care participa la astfel de studii, inclusiv la experientele clinice, sunt adesea o mica minoritate a celor care trebuie sa faca intr-adevar testul. Pacientii, care prezinta mai mult de o problema patologica, sunt adesea exclusi din aceste studii cu scopul de a obtine raspunsuri univoce. Procedand in acest mod, este insa dificil sa se aplice rezultatele la majoritatea pacientilor de care ne interesam.
De asemenea, este rar ca un test sa permita elaborarea unei idei precise despre rezultatele negative, din cauza lipsei de date privind procentele de rezultate fals negative.

3. EXPERIENTA CLINICA LA INTĀMPLARE PENTRU STUDIUL UNUI TEST DE DIAGNOSTICARE
Se stie ca experienta clinica la intamplare, bine conceputa si bine executata, este mijlocul cel mai puternic de a compara 2 tehnologii. Totusi, in cadrul evaluarii strategiilor de diagnosticare, aceasta are limite:
- Costul poate fi foarte ridicat, mai ales daca se doreste aprecierea calitatilor testului in conditiile de aplicare ideala, deoarece in acest caz este necesar sa se standar-dizeze ingrijirile pacientului.
- Populatia studiata risca sa fie insuficienta, mai ales in cazul bolilor rare sau al bolilor cronice cu evolutie lenta.
- Factorul timp poate fi, de asemenea, un obstacol in evaluarea unei tehnologii de diagnosticare. De fapt, uneori, este necesara o perioada de timp destul de lunga, pentru studierea unui test din cauza imperativelor metodolo-gice. Daca tehnologia evolueaza in aceasta perioada de timp, studiul poate deveni desuet, inainte chiar de formularea concluziilor.
- Eroarea de selectare. O tehnologie de diagnosticare este, in majoritatea timpului, evaluata intr-un spital universitar, unde pacientii, indicatiile, patologia si experienta medicilor nu sunt neaparat reprezentative pentru intreaga populatiei. Nu este deci intotdeauna posibil sa se genera-lizeze un asemenea studiu.

4. CONCEPTIA EXPERIENTEI CLINICE
Este dificil, din motive etice, sa se compare un grup de subiecti, care fac testul studiat, cu un grup control, care nu realizeaza testul diagnostic. Acest lucru este posibil, doar daca exista siguranta, pe baza unor argumente clinice convingatoare, ca subiectii grupului control nu sunt bolnavi. Dar, in acest caz, informatiile furnizate de studiu ar prezenta prea putin interes.
Daca se alege experienta clinica, ca mijloc de studiu al tehnologiei de diagnosticare, se pot imagina 2 conceptii diferite, dupa cum se ia sau nu in considerare standardul de referinta.
Daca obiectivul studiului testului consta in delimitarea consecintelor clinice pentru pacient, nu este necesar sa se faca referire la un standard bine definit. In acest caz, experienta clinica se potriveste pentru a compara 2 teste diferite: orice subiect care are nevoie de testul studiat poate face parte din studiul care va defini cel mai bun test. Dar, acest tip de studiu nu poate furniza informatii asupra procentelor de cazuri real pozitive si fals pozitive, din cauza absentei standardului de referinta sistematic. Nu se va putea deci defini precizia testului.
O alta abordare este sa se dispuna de standardul de referinta, care va fi cautat pentru toti pacientii participanti la studiu. Se va determina astfel precizia testului studiat, care va putea fi comparat cu testul deja cunoscut si se va putea masura efectul testului asupra morbiditatii, morta-litatii sau deciziei terapeutice. Dar, faptul de a impune standardul de referinta va exclude din studiu un anumit numar de subiecti, care vor fi incapabili sau nu vor vrea sa faca acest test suplimentar. Acest lucru poate face dificila generalizarea concluziilor.
Cu alte cuvinte un test poate fi evaluat in 2 situatii diferite:
a) Eficacitatea lui poate fi testata in conditiile obisnuite de folosire: toti pacientii care ar putea sa faca testul sunt luati in considerare. Aceasta se face de catre un personal medical cu grade de experienta si de abilitate variabile. Aceasta abordare este mai degraba cea a medicului "pe teren ".
b) Eficacitatea lui poate fi testata in conditii ideale de utilizare.
Pentru a cunoaste adevarata precizie a testului, trebuie reduse sursele de variabilitate: pacienti selectionati, pacienti care se prezinta la teste in aceleasi conditii de pregatire, folosirea unui personal foarte experimentat si bine pregatit.
Aceasta ultima abordare este mai degraba cea a omului de stiinta, care a participat la punerea la punct a acestei noi tehnologii de diagnosticare. In acest caz, colectarea informatiilor cu plecare de la conditii ideale de utilizare se face in detrimentul generalizarii (sau aplicabilitatii).

5. PROBLEMA SPECIFICA INTERPRETARII TESTULUI
A. Experienta cercetatorului. Abilitatea medicului poate evolua in cursul unui studiu de evaluare a testelor. Testul fiind nou, experienta lui la inceputul studiului este limitata. In consecinta, procentul de rezultate false (fals pozitive sau fals negative), in raport cu standardul de referinta, risca sa fie mai ridicat la inceputul decat la sfarsitul studiului.
B. Omogenitatea in interpretare. Ideal este ca acelasi observator sa interpreteze toate examinarile si sa faca toate masuratorile dupa criteriile de normalitate sau de anorma-litate standardizate. Daca sunt implicati mai multi observatori in studiu, ei trebuie sa aiba aceeasi experienta si abilitate.
C. Obiectivitate. Este esential ca interpretarea testului, care este obiectul studiului, sa fie independenta de interpretarea testului de referinta; medicul care interpreteaza noul test nu trebuie sa cunoasca rezultatul testului de referinta; medicul care interpreteaza testul standard nu trebuie sa cunoasca rezultatul noului test. Acest lucru poate ridica, insa, probleme etice, in masura in care decizia te-rapeutica la prezentarea rezultatelor testului va fi fondata pe o interpretare care nu a beneficiat de toate datele celorlalte teste disponibile.

6.SCHEMA GENERALA A UNUI STUDIU DE EVALUARE A TESTELOR DIAGNOSTICE
Aceasta este redata in cele ce urmeaza si beneficiaza de descrierea pe scurt a fiecarei etape.
o Selectarea situatiei clinice, tinandu-se seama de:
- frecventa bolii pe care testul trebuie sa o depisteze;
- costul tehnologiei;
- impactul diagnosticului;
- accesul la standardul de referinta.
o Delimitarea populatiei de pacienti care vor face testul:
- selectionand bolnavii, astfel incat sa fie acoperit un mare spectru al bolii (stadiul sever si stadiul putin avansat al bolii);
- excluzand pacientii cu mai multe patologii.
o Descrierea tehnicii de diagnosticare testata, ca si standardul de referinta, daca exista si daca este folosit; definirea unui tip de comparatie:
- o noua tehnologie, inlocuind-o pe cea veche (test A vs test B);
- o noua tehnologie, combinata cu cea veche, comparata doar cu cea veche (test A vs test A si test B).
o Definirea erorii de tip I (riscul de a afirma ca exista o diferenta intre noul si vechiul test cand de fapt aceasta nu exista) si erorii de tip II (riscul de a afirma ca nu exista o diferenta intre noul si vechiul test, cand de fapt exista una) si definirea numarului de subiecti, care vor fi supusi noului test de diagnosticare studiat, pentru a se putea detecta o diferenta pentru parametri studiati intre noul si vechiul test.
o Descrierea procedeului de a alege pacientii la intamplare, daca este vorba de o experienta clinica cu alegerea pacientilor la intamplare si cu implicatiile etice respective.
o Prezentarea parametrilor de studiat si rezultatele analizelor statistice:
- probabilitatile "a priori" si "a posteriori", pentru a stabili valorile predictive;
- curba ROC, adaptata pentru a evalua testele, a caror rezultate sunt exprimate sub forma de variabile continue; este folosita pentru a compara precizia (validitatea) a 2 teste calculand cele 2 suprafete situate sub curba;
- procentul de falsuri negative si falsuri pozitive, necesitand un standard de referinta.
o Descrierea procesului de dublu "orb", adica metoda folosita, cand medicul care interpreteaza noul test nu cunoaste rezultatele testului de referinta.
o Rezultatul urmaririi pacientilor, atunci cand criteriul de studiu al testului este impactul clinic.
o Studiul reproductibilitatii testului (coeficient K).
o Descrierea efectelor secundare ale testului.
o Analiza economica (eventual).


_______________
BIBLIOGRAFIE

Glass GV, NC Gaw BM, Smith ML - Meta-analysis in social research. Beverly Hils, Sage Publications, 1981.
Hedges LV, Olkin I - Statistical metods for meta-analysis. Orlando, Academic Press, 1985.
Hunter JE, Schimdt FL, Jackson GB - Meta-analysis. Cumulating research findings across studies. Beverly Hils, Sage Publications, 1982.
Jenicek M - Meta-analyse en medicine: evaluation et synhese de l'information clinique et epidemiologique. Paris, Maloine, 1987.
Light RJ - Evaluation studies. Review annual 8. Beverly Hils, Sage Publications, 1983.
Light RJ, Pillemer DB - Summing up: the science of reviewing research. Cambrige, Havard University Press, 1984.
Rosenthal R - Meta-analytic procedures for social research. Beverly Hils, Sage Publications, 1984.
Wolf FM - Meta-analysis. Quantitative methods for research synthetis. Beverly Hils, Sage Publications, 1986.
Beta-Blocker pooling project research group - The Beta-blocker Pooling Project (BBPP): subgroup findings from randomized trials in post infarction patiens. Eur Heart J, 1988, 9:8-16.
Boissel JP, Leizorovicz A, Picolet H, Pezrieux JC - Secondarz prevalention after high+risk acute mzocardial infarction with low-dose acebutol. Am J Cardiol, 1990, 66:251-260.