emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.01.2021, 20:22

Malformatie congenitala de rect la adult - rezolvare chirurgicala in urgenta

Chirurgie generalaGh. Serafim*, C. Savlovschi, D. Serban, H. Pantu, R. Borcan, S. Oprescu, St. Voiculescu

In lucrarea de fata, aducem in discutie cazul unui pacient in varsta de 21 ani, care a prezentat o afectiune rara, nu atat prin frecventa intalnita in literatura de specialitate, cat prin varsta inaintata a debutului clinic. Este vorba despre o malformatie congenitala de rect (duplicitate de rect), avand forma unui diverticul, care comunica superior printr-un orificiu de 2 cm cu rectul, iar inferior se termina in deget de manusa. Simptomatologia clinica a debutat la varsta de 19 ani, printr-o ocluzie intestinala joasa, pentru care a fost lapara-tomizat intr-o alta unitate spitaliceasca, ocazie cu care nu s-a reusit rezolvarea bolii de baza. La varsta de 21 de ani, se prezinta in Clinica noastra de urgenta la data de 7.06.2000 ora 8.26 pm, cand este internat (FO nr.19084/2000). Radiografia abdominala pe gol arata multiple niveluri hidroaerice in etajul abdominal superior si mijlociu (fig. 1).

Fig. 1


Analizele de laborator, in concordanta cu semnele cli-nice de ocluzie, arata: hemoglobina 7,4 g, leucocite 31 000, probe de coagulare intens alterate, probe hepatice alterate, uree 86 mg/dl, creatinina 1,34 mg/dl. Se intervine chirurgical de urgenta cu diagnosticul de ocluzie intestinala joasa si intraoperator se gaseste malformatia de rect mai sus mentionata (fig. 2).

Fig. 2


Tot colonul si ansele subtiri sunt destinse, pline de materii fecale si lichid de staza. Palpator, am decelat prezenta unui orificiu intre rectul normal si buzunarul lateral, care parea destul de mic. Fiziopatologic, mecanismul ocluziv se exercita prin compresia laterala a rectului de catre materiile fecale, care intrau in buzunarul lateral si nu mai puteau fi evacuate, transformandu-se intr-un fecalom dur. Am incercat disectia acestui buzunar lateral, care s-a dovedit imposibila, intre cele 2 structuri peretele despartitor neavand anatomia normala. In procesul de disectie, s-a deschis orificul despartitor, constatandu-se ca acesta avea cca 2 cm diametru. Sub orificiu, diverticulul mai avea cca 15 cm, oprindu-se in vecinatatea ridicatorilor anali. Pentru rezolvarea cazului am apelat la un artificiu tehnic, si anume am sectionat in bloc rectul si buzunarul lateral la cca 2 cm sub fundul diverticulului (fig. 3).

Fig. 3


Au rezultat, dupa cum se vede si din desen, 2 cilindri, separati printr-un sept incomplet. Pentru a desfiinta aceasta situatie, am sectionat vertical septul despartitor pe cca 12 cm, "V-ul" format din aceasta manevra fiind cusut cu fire de catgut 1 cromat, surget intrerupt, realizandu-se astfel si o buna hemostaza. A rezultat o cloaca de cca 12/10 cm, cu un singur orificiu superior. Dupa golirea intestinului gros, aflat in ocluzie, s-a inchis capatul distal al sigmoidului si s-a practicat anastomoza latero-terminala sigmoido-neorectala in dublu strat: cu fire separate de catgut strat total si nylon 11 seromusculoseros (fig. 4).

Fig. 4


Evolutia postoperatorie a fost favorabila, iar bolnavul si-a reluat tranzitul in a 4-a zi dupa operatie si apoi alimentatia normala. Din cauza situatiei de urgenta, in care a fost operat, bolnavul a facut postoperator o supuratie pa-rietala cu Escherichia coli, supuratie rezolvata prin tratament conservator, dar care a prelungit spitalizarea, bolnavul neputand fi externat decat a 22-a zi postoperator, cand era complet vindecat chirurgical. In perioada care a urmat, pacientul a fost urmarit periodic, iar pe data de 9.04.2001 a fost reinternat (FO 14913/2001) in vederea unui control mai amanuntit. Analizele de laborator au fost in limite normale, iar ecografia abdominala nu a surprins aspecte patologice. Irigografia a relevat mentinerea duplicitatii rectale pe cca 7 cm si cloaca rezultata dupa anastomoza, evidentiind o buna evacuare (fig. 5 si 6).

Fig. 5




Fig. 6


Rectosigmoidoscopia a aratat: ampula rectala modificata, datorita plastiei de rect si recto-sigmoido-anastomoza termino-laterala, la cca 8 cm constatandu-se gura de anastomoza cu mucoasa supla, iar sigmoidul pana la 25 cm fiind fara leziuni. Bolnavul a fost externat in conditii bune de tranzit, fara ca el sa mai prezinte fenomene ocluzive de la operatia efectuata. Fiind o simpla prezentare de caz, nu avem pretentia unor concluzii amanuntite. Tinem, totusi, sa precizam ca in fata unor urgente ocluzive, mai ales la bolnavii tineri, nu putem exclude existenta unor malformatii congenitale, care din cauza debutului clinic tardiv nu au fost depistate pana la acea varsta, cand in general nu ne mai gandim la boli congenitale. De asemenea, tinem sa precizam dificultatea rezolvarii unor asemenea cazuri per primam, intr-o singura sedinta operatorie (bolnav nepregatit sau practic imposibil de pregatit, denutrit etc.).