emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
26.06.2019, 23:59

Infectiile urinare joase de origine functionala la copilul mic

PediatrieS. Ionescu*, G. Aprodu, C. Tica, S. Tirlea, M. Galinescu

Cunoastem cu totii dificultatea pe care o prezinta tratamentul infectiilor urinare joase, recidivante, la baieti, dar mai ales la fete. Datele obtinute prin studiile clinice, in special cele de "medicina bazata pe evidente" (EBM), efectuate de Academia Americana de Pediatrie, evidentiaza ca evaluarea aparatului urinar la copii cu varsta intre 1-24 luni este obligatorie dupa existenta dovezii primei infectii urinare. Imagistic, trebuie efectuate ecografia reno-uretero-vezicala si cistografia mictionala. Metoda care atesta infectia urinara trebuie sa aiba o va-loare predictiva mai mare de 49%, pentru a fi luata in considerare. Recoltarea uroculturii in pungi sterile NU reprezinta un criteriu, din cauza fiabilitatii ei reduse.
Chiar daca, in prealabil, au fost eliminate o cauza organica si pericolul afectarii aparatului renoureteral superior, urologii, pediatrii sau medicii de familie le vine greu sa raspunda intrebarilor sustinute ale apartinatorilor, care - cu un dosar voluminos de controale bacteriologice sub brat - se tem de orice recidiva de infectie care ar putea sa apara dupa intreruperea tratamentului antibiotic.

Ne-am gandit sa prezentam corelatia extrem de stransa existenta intre infectia urinara joasa, functionala, a fetitelor si imaturitatea vezicala.
Tulburarile de mictiune la copil sunt frecvente. Īntr-un studiu, efectuat in Suedia pe un lot de peste 3 600 pacienti, s-a constatat ca: "pierderile nocturne, izolate, de urina nu sunt asociate in mod constant unei infectii urinare", dar "pierderile diurne si nocturne sunt in stransa corelatie cu infectii urinare anterioare dovedite". Aceiasi autori demonstreaza ca majoritatea fetelor cu bacteriurie nemanifesta au semne clinice si urodinamice de disfunctie urinara.
Pentru a trata corect, trebuie realizata si diferenta intre enurezis si incontinenta, aceasta avand consecinte terapeutice importante. Enurezisul este definit ca o mictiune aparuta intr-un loc sau intr-un moment inadecvat. Incontinenta este o pierdere involuntara de urina, care poate varia de la pierderea ocazionala a catorva picaturi de urina, pana la o pierdere continua si necontrolata a unei cantitati mai mari, adesea asociata unei infectii urinare. Cauzele enurezisului sunt de cele mai multe ori functionale si doar in 1-5% organice, in timp ce cauzele incontinentei pot fi organice sau functionale. Printre cauzele functionale, se disting: mictiuni urgente, disfunctiile mictionale, sindromul de vezica lenesa si incontinenta de stress. Urologii pediatri din Zürich consi-dera ca examinarea, care pare a avea importanta maxima pentru screeningul copiilor cu tulburari mictionale, este reprezentata de uroflowmetria, combinata cu electromiografia musculaturii planseului perineal si abdominale. Pentru inregistrarea activitatii musculare sunt indicati electrozii de suprafata. Cistomanometria constituie o metoda invaziva, care poate fi folosita intr-un al doilea timp al investigatiilor, daca este strict necesar.

Pentru a intelege interferenta dintre infectia urinara joasa si imaturitatea vezicala, este necesar sa prezentam urmatoarele aspecte:
- etapele dobandirii continentei;
- expresia clinica si urodinamica a sindromului de imaturitate vezicala si consecintele acestuia, cu precadere asupra infectiei urinare.
Etapele dob^ndirii continenTei fiziologia aparatului vezico- sfincterian al copilului
Posibilitatea de a efectua explorari urodinamice (masurarea presiunilor intravezicale, in timpul fazei de umplere vezicala, urmata de determinarea instantaneului mictional = masurarea simultana a parametrilor debit-presiune si a activitatii electrice a sfincterului uretral striat in timpul mictiunii) la sugari si copilul sub 3 ani, a permis studierea corecta a etapelor evolutive parcurse succesiv pentru castigarea continentei urinare. Aceasta analiza permite individualizarea a 3 etape: vezica urinara automata, vezica imatura, vezica adulta.

1. Vezica automata (a sugarului). Vezica urinara a nou-nascutului este un organ, care functioneaza pur reflex, receptorii intramurali sensibili la distensia parietala inducand o contractie a detrusorului la un volum foarte mic de urina in vezica. Sugarul nu poate nici declansa, nici opri mictiunea. Cu toate ca arcul reflex trece prin formatiunea reticulata pontomezencefalica, influentele centrale si corticale voluntare sunt total absente la aceasta varsta. Aceasta "mictiune a detrusorului", cum a fost numita de Muellner, se bazeaza in special pe reflexul de distensie si de hiperactivitate vezicala. El poate fi declansat chiar si de o stimulare locala, cum ar fi schimbarea scutecelor, spalarea regiunii perineale… Debitul, cu toate ca este scazut, este continuu si constant, dovada a unei bune sinergii vezico-sfincteriene. Reprezentarea urodinamica a acestei vezici "infantile" se caracterizeaza printr-un traseu cistomanometric de hiperactivitate, in care fiecare contractie care atinge pragul critic induce o mictiune, in cadrul unei perfecte sinergii vezico-sfincteriene, cu "liniste" mictionala electromiografica (fig. 1).

Fig 1 - reprezentarea urodinamica a vezicii urinare infantile



2. Vezica imatura. Prima etapa in castigarea controlului asupra mictiunii apare de obicei intre 1 si 2 ani si se bazeaza pe: aparitia si perceperea senzatiei de umplere vezicala si deci a necesitatii de a urina si pe posibilitatea copilului de a constata ca poate evita o pierdere de urina, daca - atunci cand apare senzatia de "nevoie" - contracta voluntar planseul pelvin, deci sfincterul striat. Aceasta reactie conduce la instalarea progresiva a continentei diurne si la pastrarea uscata a regiunii perineale, fapt care motiveaza copilul sa se abtina, atunci cand conditiile nu permit golirea vezicii urinare. Apare un veritabil conflict intre posibilitatile de a se retine in mod voluntar, prin contractia sfincteriana, si hipertensiunea vezicala. Cand copilul decide si reuseste sa se retina (deoarece nu se simte bine ud), el isi va creste progresiv capacitatea vezicala, aceasta amanare voluntara fiind in mare parte corticala. Aceasta faza de invatare a continentei comporta, din punct de vedere fiziologic: senzatia de nevoie imperioasa, corespunzatoare varfurilor de hiperpresiune; cea de eliminare a urinii, cand copilul decide sa urineze; cand nu poate sa reziste nevoii, are loc o pierdere de urina, daca presiunea intravezicala depaseste posibilitatile de retinere ale sfincterului striat. Uneori, pierderea de urina are loc cand "vi-gilenta", promptitudinea sfincteriana este diminuata: in timpul jocului, rasului etc… Noaptea, cand somnul "stinge" controlul voluntar asupra planseului perineal, hiperactivitatea vezicala este responsabila de golirea continutului vezical - enurezis nocturn. Aceste pierderi nocturne pot persista mai mult timp. Reprezentarea urodinamica a acestei vezici imature se caracterizeaza printr-un traseu de hiperactivitate vezicala, in care fiecare contractie a detrusorului nu este urmata de o mictiune, in masura in care copilul este capabil sa contracte planseul perineal. Cand ordinul de golire a vezicii este dat, mictiunea se realizeaza intr-o perfecta sinergie vezico-sfincteriana (fig. 2).

Fig 2 - Reprezentarea urodinamica avezicii urinare imature



3. Vezica adultului. Cu timpul, influentele inhibitorii superioare (pontine, cerebeloase, mezencefalice si corticale) asupra ansamblului vezico-sfincterian determina: marirea volumului vezicii, care se dubleaza intre 2 si 4 ani varsta, si diminuarea hiperactivitatii vezicale. Continenta este asigurata de stimuli inhibitori centrali, dar si de actiunea voluntara a sfincterului uretral striat. Mictiunea se realizeaza intotdeauna cu sinergie vezico-sfincteriana totala, coordonata perfect si dezinhibata, sub control vo-luntar, dupa schema adultului. Traseul cistomanometric este lipsit de orice semn de hiperactivitate (fig. 3).

Fig. 3 - Traseul cistomanometric al vezicii adultului.




Sindromul de imaturitate vezicala si consecintele lui
Acest sindrom este caracterizat de persistenta unei vezici de tip automat, cu mictiuni frecvente, copilul cautand totusi sa-si retina emisia de urina.
Studii de cistomanometrie
Urodinamic, studiile de cistomanometrie, au permis mai buna intelegere si interpretare a acestor semne clinice. Vezica imatura sau neinhibata se caracterizeaza printr-un traseu cistomanometric de hiperactivitate, hipersensibilitate, uneori printr-un grad de hipertonie si in mod constant prin diminuarea capacitatii vezicale. Varfuri de hiperpresiune pot sa apara inca de la inceputul fazei de umplere vezicala si pot atinge amplitudini considerabile, uneori peste 100 cm H2O (fig. 4 si 5).

Fig 4 si 5 - Traseul cistomanometric in sindromul de imaturitate vezicala



Ca o consecinta a creste-rilor presionale intravezicale, in paralel, se dezvolta o hipertonie a sfincterului uretral striat, care astfel se opune pierderilor de urina. Aceasta hiperactivitate poate fi pri-mitiva sau secundara. Īn acest din urma caz, instabilitatea vezicala este determinata de o spina iritativa, care de cele mai multe ori este infectia. Cand ordinul ca mictiunea se poate realiza este dat, relaxarea sfincteriana este perfecta, iar sinergia vezico-sfincteriana pastrata pe tot traseul, care reprezinta instantaneul mictional.
Debitul urinar poate fi normal sau exploziv si poate ajunge la valori mari, ca rezultat al hiperpresiunii si hiperactivitatii vezicale. Rezistenta uretrala nu este modificata, uneori poate fi scazuta. Cand aceste aspecte survin la un copil de peste 5 ani, acesta se afla la limita patologicului. Īn mod normal, 70-80% din copii nu au astfel de probleme dupa varsta de 5-6 ani (fig. 4 si 5).

Fig. 6 - Fluxul urinar: A - scurgere laminala; B - scurgere turbulenta in vezica imatura.



Semne clinice de imaturitate vezicala
Acestea sunt reprezentate de tulburari de continenta diurna si nocturna.
1. Tulburarile mictionale diurne sunt evocatoare. Ele sunt evidentiate de anamneza, in discutia cu copilul sau cu cei din mediul sau inconjurator. Este vorba de necesitatea imperioasa de a urina, polachiurie, mici pierderi de urina, evidentiate prin clasicul "uda putin chilotul". S-a demonstrat pe mii de inregistrari cistomanometrice ca, in mai mult de 90% din aceste cazuri, exista o concordanta intre semnele clinice descoperite de anamneza si existenta unei hiperactivitati vezicale. Fetitele sunt mai expuse acestor pierderi decat baietii, deoarece uretra scurta si larga nu le permite sa reziste la presiunile intravezicale crescute. Īn practica, sunt descrise si observate si de noi, 2 tipuri de comportamente ale copiilor cu vezica imatura: forma cu polachiurie si forma retentionista.
a. Forma cu polachiurie. Copilul are nevoie frecvent si in mod imperios sa urineze; el ajunge cu dificultate, in graba, la toaleta si pierde cateva picaturi de urina pe drum. El dezvolta un veritabil automatism, care exclude posibi-litatea de a se retine, antrenand polachiurie si "chilot ud". Unele circumstante din viata sociala a copilului impun ritmuri de mictiune diferite, fata de cele spontane, generate de contractiile vezicale neinhibate si hiperpresiune. Copilul va face eforturi mari de a se retine, pentru a evita pierderea de urina, contractand peste masura planseul pelvin. Īnvatatorii si parintii cunosc bine comportamentul acestor copii agitati, care isi incruciseaza gambele si coapsele pentru a se retine mai bine si "se freaca de scaun" pana li se permite sa mearga sa urineze. Aceasta situatie explica caracterul secundar al tulburarilor, in timp ce acasa totul se petrece cu bine, copilul avand posibilitatea sa-si satisfaca nevoia atunci cand doreste.
b. Forma retentionista. Determinati sa se retina, unii copii dezvolta o hipertonie a sfincterului uretral striat si devin "retentionisti". Vezica urinara isi mareste capacitatea si se va goli doar de 2-3 ori pe zi. Aceasta forma este, de obicei, rezultatul unor obiceiuri proaste de a se retine si a nu mictiona, la copii care initial au fost poliurici. La fete, uretra scurta determina o vulnerabilitate mai mare. La scoala, animati de bune intentii, in loc sa ceara voie sa paraseasca clasa si sa mearga sa mictioneze, ei asteapta recreatia, dar si acum nu gasesc loc, toaleta este murdara, sau prefera sa se joace, in loc sa-si piarda timpul sa astepte pana gaseste o toaleta libera pentru a urina… si tot asa ajung acasa. Astfel, se ajunge la aparitia formelor de vezici urinare retentioniste. Īn toate aceste cazuri, disuria nu exista in tabloul imaturitatii vezicale, in care sinergia vezico-sfincteriana este pastrata, deoarece chiar daca planseul striat este hiperton in afara perioadei mictiunilor, el se relaxeaza in timpul eliminarii urinii din vezica. O perturbare a acestei relaxari in timpul mictiunilor antreneaza o veritabila disinergie vezico-sfincteriana functionala cu disurie, dar aceasta tulburare depaseste subiectul nostru.

Schema infectii urinare joase



Am insistat mai mult pe semnele diurne si semnificatia lor fiziopatologica, pentru a putea fi cautate mai usor in timpul anamnezei, pentru a putea fi recunoscute si corelate in situatiile atat de diferite ale incontinentei urinare.

2. Tulburari mictionale nocturne - enurezisul nocturn. Ceea ce se petrece in timpul zilei la nivelul detrusorului supus unei hiperactivitati vezicale, neinhibate sau insuficient inhibate, are loc si noaptea. La copilul adormit, insa, nevoia sau chiar senzatia imperioasa de a urina nu sunt totdeauna suficiente pentru a-l trezi din somn. Starea de vigilenta, responsabila de reactia sfincteriana, este absenta si da cale libera hiperactivitatii vezicale, ducand la pierderea involuntara a urinii din vezica. Caracterul profund al somnului acestor copii enuretici a fost incriminat adesea de numerosi autori. Este adevarat ca aceasta constatare reprezinta un element suplimentar si nu poate decat sa agraveze starea de imaturitate vezicala, in forma ei de enurezis nocturn. Aceasta nu implica faptul ca toti copiii cu enurezis nocturn au si semne de imaturitate vezicala, dar - cand semnele diurne sunt asociate - este sigur ca pacientul are un sindrom de imaturitate vezicala, Aceste forme reprezinta o indicatie pentru tratamentul cu un preparat anticolinergic.

Consecintele imaturitatii
Acestea sunt evidente si pot domina tabloul clinic. Astfel, se pot explica: trabeculele vezicale, infectia urinara recidivanta la fetite si, uneori, refluxul vezicoure-teral.
1. Trabeculele vezicale sunt intalnite la cea mai mare parte a copiilor cu hiperactivitate vezicala. Ele nu traduc lupta detrusorului supraiacent unei obstructii, reprezentata de filiera cervicouretrala, asa cum - eronat - au fost interpretate prin studiile de urodinamica. Aceste imagini sunt consecinta contractiei detrusorului hiperactiv in timpul fazei de umplere vezicala, aparatul sfincterian fiind inchis, dar permitand mici pierderi de urina. Se considera ca este o veritabila uropatie obstructiva, care apare in timpul fazei de umplere, in timpul fazei mictionale, sinergia vezico-sfincteriana functioneaza normal, neexistand obstructie.
2. Infectiile urinare joase, recidivante la fete. Etiopatogenic, aceste infectii pun numeroase probleme. Īntotdeauna trebuie avut in vedere rolul mecanismelor imunologice de aparare locale si generale. Dintre numeroasele mecanisme etiopatogenice propuse, trebuie retinut refluxul bacterian. Este demonstrata existenta in uretra proximala a fetitelor a unei flore bacteriene, care nu are semnificatie patologica obligatorie. Fiziologic, eva-cuarea germenilor care alcatuiesc aceasta flora, are loc sub actiunea unui flux laminar, realizat in timpul mictiunilor, de-a lungul complexului cervicouretral. Hipertrofia sfincterului striat, secundara hiperactivitatii vezicale, antreneaza o modificare a traiectului, prin care se evacueaza urina, care consta in balonizarea portiunii proximale a uretrei si este evidentiata pe cistouretrografia mictionala pe aspectul caracteristic de uretra in ciuperca, in con sau in amfora.
Anatomic, acest aspect corespunde zonei de tranzitie dintre uretra musculara si cea membranoasa si este inelul retromeatal descris de Tanagho si Lyon. Aceasta imagine radiologica de stenoza de uretra are substrat functional, obstructia anatomica fiind extrem de rara. Demonstarea acestor date a fost realizata in repetate randuri de Gleason in 1969, Immergut in 1967, Averoux in 1981, si altii. Sute de cazuri analizate ulterior au confirmat acest fapt. Pe plan radiologic, zona apare sub forma unei ingustari a lumenului, dar aceasta are doar suport functional.
De-a lungul acestei filiere de evacuare a urinii, fluxul devine turbulent si impiedica evacuarea completa a germenilor existenti in uretra, care sunt impinsi din nou in vezica, autointretinand si perpetuand microbismul local si astfel infectiile urinare joase (fig. 6 a, b).
Aceasta infectie reprezinta o spina iritativa, ampli-ficand hiperactivitatea vezicala preexistenta, determinand instabilitate vezicala si explicand caracterul ei intermitent. Se realizeaza astfel un cerc vicios intre infectie, tulburari mictionale si hiperactivitatea vezicala, reprezentat schematic la nivel functional si structural in continuare.
3. Refluxul vezicoureteral se produce, atunci cand si meaturile ureterelor sunt la limita normalului, din punct de vedere al morfologiei si/sau al implantarii.
Etiopatogenia acestui tip de reflux implica 2 meca-nisme asociate: hiperpresiunea realizata de contractiile neinhibate ale detrusorului si infectia urinara, care - prin reactia inflamatorie locala pe care o realizeaza - modifica tonicitatea meatului ureteral. De cele mai multe ori, este un reflux de grad mic, intermitent; pericolul este de a fi interpretat ca o cauza a infectiei, cand el este consecinta infectiei sau doar asociat acesteia. Refluxurile intermitente de grad mic, aparute la copii cu infectie urinara, cu tulburari de continenta diurna si nocturna si cu o vezica trabeculata (uneori, la fetite asociindu-se si dilatarea uretrei proximale), fara o displazie ureterala majora si cu elemente cistomanometrice de hiperactivitate, trebuie ana-lizate periodic inainte de a se interveni chirurgical.

Īn concluzie, infectia urinara joasa, la fetite, are cel putin 2 explicatii etiopatogenice:
- drenajul deficitar al urinii de-a lungul filierei cervico-uretrale deformate in amonte de o hipertonie sfincteriana, autointretinand microbismul vezical - teoria refluxului bacterian uretrovezical, implicata in toate cazurile;
- mictiunile rare si marirea capacitatii vezicale, care favorizeaza multiplicarea germenilor pentru cazurile retentioniste, avand in vedere ca un colibacil se multiplica la fiecare sfert de ora.

Posibilitati terapeutice in imaturitatea vezicala
Nu trebuie sa credem ca imaturitatea vezicala are un tratament curativ absolut. Doar timpul este cel care permite organizarea progresiva a mecanismelor de control al mictiunilor, prin inhibitia centrilor supramedulari respon-sabili de hiperactivitatea vezicala. Acest proces complex este incheiat cel mai tarziu la varsta pubertatii, dar exista si cazuri de imaturitate vezicala persistand pana in jurul varstei de 20 de ani.
Numitorul comun al relatiilor intime dintre infectia urinara joasa si tulburarile de mictiune este hiperactivitatea vezicala. Posibilitatile terapeutice trebuie sa vizeze aceasta manifestare.
Infectia urinara joasa din cadrul imaturitatii vezicale beneficiaza, deci, de un tratament specific, care consta in aplicarea urmatoarelor principii: tratament farmacologic anticolinergic; reeducarea mictiunilor si fizioterapie + gimnastica (pentru intarirea musculaturii planseului pelvin); agenti antiinfectiosi; proba timpului.
1. Tratamentul farmacologic anticolinergic. Hiper-activitatea vezicala, care farmacologic este sub influenta colinergica, poate fi tratata cu medicatie anticolinergica. Aceasta actioneaza bipolar: reduce amplitudinea si frecventa contractiilor neinhibate ale detrusorului si rela-xeaza sfincterul uretral striat, care este hiperton.
a. Consecintele efectului asupra detrusorului:
- scade hipersensibilitatea diurna secundara si simultana varfurilor de presiune, care genereaza micile pierderi de urina, care vor diminua;
- scade frecventa mictiunilor;
- creste capacitatea vezicala;
- dispar pierderile nocturne de urina.
Astfel, prin medicatia anticolinergica, se amelioreaza sau se vindeca enurezisul nocturn din cadrul sindromului de imaturitate vezicala.
Traseul de cistomanometrie al unui copil cu enurezis nocturn, dupa administrarea de oxibutinina, evidentiaza diminuarea hipersensibilitatii si hiperactivitatii vezicale, ducand la marirea capacitatii vezicale de la 50 la 170 ml.
b. Consecintele efectului asupra sfincterului. Filiera cervicouretrala redevine la aspectul normal. Ca urmare a acestei modificari anatomice, fluxul mictional devine la-minar, asigurandu-se astfel o eliminare fiziologica a germenilor, o "dezinfectie" a aparatului urinar distal. Prin acest mecanism, anticolinergicele au in final efect antiinfectios. Prin dilatatia uretrala a inelului retromeatal sau uretrotomie interna, se obtinea - intr-un mod agresiv, nu lipsit de riscuri - cu ani in urma, acelasi rezultat. Daca se ia in considerare frecventa infectiilor urinare joase si rolul iritativ al infectiei asupra hiperactivitatii vezicale, insotita de tulburari de continenta, se poate remarca interesul pe care il prezinta aceasta metoda deja consacrata. Īn prezent anticolinergicul folosit este oxibutinina (Ditropan), cu efecte care par net superioare celor obtinute cu propantelina (Probantin) folosita pana nu demult. Dozele sunt de 5 - 15 mg/zi, in functie de momentul aparitiei tulburarilor. Īn forma cu predominanta nocturna, este recomandata o administrare la ora 17 si o a doua seara, la culcare. Daca tulburarile sunt atat diurne, cat si nocturne, se acopera si perioada de zi, cu pastrarea unei doze mai mari la culcare. Durata tratamentului este variabila, acesta reprezentand un test terapeutic de cel putin 2 - 3 luni. Uneori, durata poate fi pana la 6 luni, cu 2-3 intreruperi pentru bilant.
Reeducarea mictiunilor se realizeaza in paralel cu tratamentul medicamentos. Tratamentul este in general bine suportat, efectele secundare de tip atropinic ale oxibutininei sunt rare in practica pediatrica si nu impun intreruperea tratamentului.
2. Reeducarea mictiunilor si fizioterapie + gimnastica (pentru intarirea musculaturii planseului pelvin). O serie de autori recomanda inceperea tratamentului cu aceste 2 procedee si apoi, in caz de nereusita, recurgerea la medicatia anticolinergica. Sfaturile sunt diferite, in functie de tipul de imaturitate vezicala.
Īn formele cu polachiurie, se cere copilului sa reziste in masura posibilului nevoii de a mictiona si astfel se vor spatia mictiunile, ceea ce va avea ca efect pe termen lung marirea capacitatii vezicale. Īn toate cazurile, se insista pe absoluta necesitate de a efectua mictiunile in mod nefortat (fara efort), cu maximum de relaxare perineala, pentru a nu transforma afectiunea intr-o dissinergie vezico-sfincte-riana mictionala, mult mai greu de tratat.
Īn formele cu tendinta de retinere a mictiunilor, mai ales pentru a lupta impotriva infectiei urinare, se recomanda cresterea numarului de mictiuni. Se va tine o evidenta a mictiunilor atat acasa, cat si la scoala. Frecventa optima a acestora este la fiecare 3-4 ore. Golirea periodica a vezicii duce la o dezinfectie mai buna. Īn toate cazurile, recurgerea la tehnici de bio-feed-back este benefica, dar posibila doar pentru copiii mai mari, motivati, carora li se prezinta caracterul functional al tulburarii lor.
Terapia tulburarilor functionale de mictiune are succes doar in cooperarea cu copilul si parintii.
3. Medicatia antiinfectioasa. Īn infectiile urinare joase cu manifestari clinice, infectia trebuie tratata, conform schemelor clasice. Acest tip de medicatie, prin actiunea inhibitorie asupra factorului iritativ, reprezentat de germeni, are darul de a suprima spina iritativa generatoare de hiperreactivitate, care sta la originea tulburarilor mictionale diurne si nocturne.
4. Proba timpului este de preferat unui gest terapeutic pripit, potential iatrogen in cazurile de esec terapeutic, atat timp cat aparatul urinar inalt nu este interesat. "Tratamentul" spontan al imaturitatii vezicale este castigarea, odata cu inaintarea in varsta, a maturitatii ve-zicale.

Concluzii
Datele mentionate permit o intelegere superioara a sindromului de imaturitate vezicala, o investigare corespunzatoare si deci un tratament aproape etiopatogenic, care se adreseaza atat infectiei, cat si tulburarilor mictionale.
Pentru obtinerea unui raspuns cat mai bun, datele cli-nice trebuie corelate cu cele obtinute prin ecografie, uro-dinamica, biochimie urinara si sanguina, cat si cu cele bacteriologice.
Astfel, dupa ce s-a eliminat, in mod aproape formal, originea organica a infectiei urinare joase la fetite, abordarea trebuie sa fie eficace si ferma. Aceasta implica urmatoarele:
- linistirea parintilor si a pacientei, care - uneori - in absenta unui rezultat favorabil dupa folosirea agentilor antiinfectiosi, devin anxiosi, avand ca singura preocupare rezolvarea tulburarii de mictiune;
- nu trebuie tratate doar rezultatele bacteriologice in sine, in absenta semnelor clinice, ci trebuie sa se aiba in vedere integrativ copiii afectati de manifestarile infectiei urinare; trebuie avut in vedere tolerabilitatea fata de bacteriemii cu valori de ordinul 107, dar asimptomatice;
- reeducarea mictiunile copiilor, cu tendinta de a urina doar de cateva ori pe zi (golirea vezicii la cate 3-4 ore);
- utilizarea anticolinergicelor reprezinta tratamentul de fond, actiunea lor asupra detrusorului vezical si sfincterului striat adresandu-se factorului princeps, reprezentat de imaturitatea vezicala si consecinta ei infectia recidivanta;
- chimioterapia antiinfectioasa este rezervata pentru cazurile cu simptomatologie clinica manifesta si culturi pozitive;
- profilaxia infectiei urinare recidivante sau asociata cu reflux vezico-ureteral;
- tratarea parazitozelor intestinale;
- tratarea constipatiei, care este adesea asociata;
- regim echilibrat de viata; somnul si odihna activa sa alterneze cu perioadele de activitate intelectuala, astfel incat sa nu existe o stare de oboseala sau de supraexcitare nervoasa, indusa de o activitate exagerata intr-un domeniu sau altul;
- nu trebuie uitata rolul timpului, care constituie un factor important in rezolvarea dismaturitatii si castigarea progresiva a maturitatii functionale vezicale. Trebuie sa existe taria de a astepta si supraveghea evolutia acestor pacienti fara sa se apeleze la acte chirurgicale - care pot fi iatrogene - fata de o afectiune exclusiv functionala.
_______________
Bibliografie

Allen TD - The non-neurogenic bladder. J. Urol., 1997, 141, 232-238.
America Academz of Pediatrics - Practice Parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinarz tract infection in febrile infants and young children, Pediatrics, 1999, 103, pp.843-852.
Averous M - La pression mictionnelle chey l'enfant. Sa place dans l'exploration urodinamique. These Montpellier, 1995.
Averous M si colab. - La traitment de l'infection urinaire recidivante chezla fillette; place de la dilatation ureterale (A propos de 95 observation). J. Urol, 1978, 84, 594-600.
Averous M si colab. - La stenose urethrale de la fillette, mythe ou realite? Confrontation des donnes cliniques, radiografhiques instrumentales et urodinamiques. J. Urol., 1991, 99, 67-75.
Averous M - Le syndrome d'immaturite vesicale. A propos de 1097 observation. J. Urol., 1995, 104, 257-267.
Averous M - l'infection urinaire basse functionnelle de la fillette: actualisation des donnees physiopatologiques et nouvelles propositions terapetiques. Communication a la Societe Francaise d'Urologie. Nimes, avril 1988.
Averous M - Action de l'Oxybuthynine sur l'infection urinaire basse de la fillette atteinte d'immaturite vesicale. Communication a la Societe Francophone d'Urodynamique, Montreal, mai 1988.
Averous M - Le syndrome d'immaturite vesicale de l'enfant. Encyclopedie Medico-Chirurgicale, 1991.
Baraff L si colab. - Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source, Pediatrics 1993; 92: 1-12.
Bower WF, Moore KH si colab. - Frequency - volume chart data from incontinent children. Br. J. Urol. 1997, 84: 658-662.
Buys H, Pead L si colab. - Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children with fever of undiagnosed cause, Br. Med J 1994; 308: 690-692.
Buzelin JM - Urodinamique - Bas appareil urinaire. Masson, Paris, 1984.
Caione P si colab. - Urinary incontinence in children: etiopathogenesis and clinical aspects, Minerva Ginecol, 1989, 41: 89-94.
Frimodt-Moller, Haldt T - Clinical Urodynamics. Methods and results. Scand J Urol Nephrol 1992, 26, 143-155.
Van Gool JD si colab. - Functional daytime incontinence: clinical and urodynamic assesment, Scand. J. Urol Nephtol. Suppl 1992; 141: 1-6.
Gleason D si colab. - What does the bougie a boule calibrate? J Urol, 1969, 101, 114-116.
Hansson S - Urinary incontinence in children and associated problems, Scand J. Urol Nephrol, Suppl. 1992; 141: 47-55.
Hjalmas K - Micturition in infants and children with normal lowerurinary tract. Scand J Urol Nephrol, sup. 37, 1977.
Hjalmas K - Urinary incontinence in children: suggestions for definitions and terminology. Scand J Urol Nephrol 1992, 141: 1-6.
Hinman F - Mecanisms for the entry of bacteria and the establoshment of urinary infection in female children. J Urol, 1966, 96, 546.
Hoekelman RA - Is screening urinalysis worthwhile in asymptomatic pediatric patients? Ped. Ann. 1994; 23:459-460.
Kroigaard N - Micturition cinematography with simulanecus pressure flow study in infancy and childhood. J Pediatr Surg, 1967, 2, 523-528.
Lyon RP, Tanagho EA - Distal urethral stenosis in little girls. J Urol., 1956, 93, 379-387.
MEDEL R si colab. - Primary enuresis: a urodynamic evaluation, Br J Urol, 1998, 81:50-52.
Mullner SR - Development for urinary control in children: a new concept in couse prevention and treatment of primary enuresis. Urology, 1960, 172, 714.
Pitt WR si colab. - Single dose trimethoprim-sulphamethoxayole treatment of symptomatic urinary infection. Arch Dis Child 1982; 57: 229-231.
Popescu V - Algortim diagnostic in pediatrie.
Schwoberl M, Bodmer C - Urodynamic studies in the child of urinary incontinence, Wien Med Wochenschr 1998; 148: 508-510.
Silveri M si colab. - Endoscopic Treatmentof urinary incontinence in children with a congenital neuropathic bladder Br J Urol 1998; 82: 694-697.
Sorensen K si colab. - Urinary tract infections and diurnal incontinence in girls. Eur J Pediatr, 1988; 148: 146-147.
Shannon FT si colab. - The diagnosis of bacteriuria by bladder puncture in infancy and childhood. Aust Paediatr J 1999: 35: 97-100.
Tanagho EA si colab. - Spastic striated external sphincter and urinary tract infection in girls. Br J Urol., 1971, 43, 69.
Welch TR si colab. - Recurrent urinary tract infections in girls: Group with lower tract findings and a benign course. Arch Dis Child 1996; 71: 114-119