Infectiile urinare nozocomiale (I) - Clasificare, etiologie, patogenie

17.01.2003, 18:13

Simona-Alexandra Iacob*

"On a rarement vu mourir les vieillards d'incontinence urinaire, mais combien sont morts d'un choc toxi-infectieux après catheterisme vesical prolongé!" G. Humbert, Paris, 1990

Infectiile nozocomiale sunt infectii produse ca urmare a spitalizarii, ele nefiind nici manifeste si nici in incubatie in momentul internarii. Din cauza tendintei de scurtare a spitalizarii , in unele situatii, aceste infectii pot deveni manifeste dupa externarea din spital.... In 1970, Centers for Diseases Control (CDC), a creat in SUA un sistem de supraveghere al infectiilor nozocomiale (National Nosocomial Infections Surveillance -NNIS), prin care sa se poata monitoriza bolnavii si sa se poata interveni activ in profilaxia acestor infectii. S-a observat, astfel, ca cele mai frecvente infectii nozocomiale, care apar la bolnavii spitalizati, sunt infectiile urinare (40% din totalul bolnavi-lor spitalizati). Frecventa infectiilor urinare este determinata, in principal de folosirea cateterelor urinare, iar riscul major este legat de rezistenta germenilor implicati etiologic (in general "germeni de spital") si de prezenta factorilor de risc, pe care ii asociaza de obicei bolnavii care necesita cateterism.
Infectiile urinare nozocomiale se definesc prin aparitia unei uroculturi pozitive la un pacient cu urocultura negativa la internare sau prin aparitia unui germen nou in urocultura, in cursul spitalizarii. Germenii care produc bacteriurie pot invada tractul urinar la orice nivel: rinichi (pielonefrite), vezica urinara (cistite), prostata (prostatite), uretra (uretrite).

Infectiile urinare nozocomiale pot fi simptomatice (manifestari clinice + bacteriurie) sau asimptomatice (bacteriurie izolata) si se definesc astfel (1):

o Infectii urinare simptomatice:
- Manifestari clinice (febra, disurie, polakiurie) + bacteriurie >105 colonii/ml (1 urocultura pozitiva).
- Manifestari clinice (cel putin 2 din manifestarile cli-nice mentionate mai sus) + bacteriurie
o Infectii urinare asimptomatice (bacteriurie asimptomatica), la bolnavii asimptomatici:
- Piurie + bacteriurie >105 colonii/ml (1 urocultura pozitiva, cu maximum 2 specii microbiene, daca este un bolnav cu cateterism uretral, sau 2 uroculturi pozitive, daca este un bolnav fara cateter urinar in ultimele 7 zile).

Tablou clinic, diagnostic
Tablou clinic. Manifestarile clinice, in infectiile urinare nozocomiale, sunt legate de localizare: disurie, polakiurie (in infectii urinare joase: cistite, prostatite, uretrite), hematurie (trebuie interpretata in context, putand fi produsa si de alte cauze, cum ar fi traumatismul legat de cateterizare, litiaza urinara, tumora renala, discrazie sanguina), febra si frisoane (in special, in infectiile urinare inalte, dar care trebuie de asemenea incadrate in contextul general, putand fi legate de boala initiala, pentru care s-a efectuat cateterismul sau de alta complicatie infectioasa).
Tabloul clinic in infectiile urinare la bolnavii cateterizati poate fi inselator, exprimat numai printr-un sindrom subfebril, in special la bolnavii imunodeprimati sau diabetici, unde diagnosticul poate fi dificil.
Diagnostic de laborator. In mod normal, urina este sterila. Caile urinare nu contin germeni, cu exceptia uretrei, in portiunea terminala, colonizata de o flora variata cu aceeasi germeni care se gasesc si pe perineu. In cursul recoltarii, este important sa se evite contaminarea cu acesti germeni oportunisti, ceea ce impune o toaleta riguroasa perineala. La bolnavii cu sonda vezicala permanenta, urina se recolteaza cu seringa, punctionand steril sonda in apropierea meatului urinar. Transportul si prelucrarea se fac imediat; daca nu este posibil acest lucru, urina se pastreaza la frigider. La bolnavii spitalizati, folosirea metodelor de diagnostic rapid (bandelete cu reactivi) nu este suficienta, fiind necesare uroculturi cantitative, corelate cu aspectul sedimentului urinar.
In sedimentul urinar, prezenta leucocitelor in cantitate mare (piurie) si a cilindrilor urinari sugereaza infectia urinara, mai ales daca se coreleaza cu bacteriurie.
Piuria fara bacteriurie, desi poate fi foarte sugestiva pentru infectia urinara, poate fi determinata si de inflamatia legata de prezenta cateterului sau de inflamatia, care survine dupa interventia chirurgicala anterioara sondarii, deci nu este suficienta pentru diagnostic, chiar in prezenta unor semne clinice (2). Pe de alta parte, piuria poate lipsi (numai 50% din bolnavii cu bacteriurie au si piurie), fiind in special absenta la bolnavii diabetici (in 20-30% din cazuri) sau la bolnavii cu aplazii medulare.
Bacteriuria se apreciaza cantitativ:
- Valorile semnificative ale bacteriuriei (incepand cu >105 colonii/ml) sugereaza infectia urinara . Se considera ca, la bolnavii cateterizati si asimptomatici, o singura urocultura cu >105 colonii/ml corespunde unei infectii urinare in >95% din cazuri; intre 104 si 105 colonii/ml poate fi semnificativa in 50% din cazuri (3). Uroculturile, recoltate pe catetere urinare mentinute prelungit, trebuie interpretate cu prudenta, chiar daca semnaleaza bacteriurii importante. De obicei, la bolnavii cu cateter urinar prelungit, uroculturile sunt pozitive , cu bacteriurie importanta si cu mai mult de 2 specii microbiene (2), intrucat lumenul cateterului ofera conditii favorabile persistentei unor germeni patogeni, care pot insa sa ramana doar germeni colo-nizanti ai sondei si nu ajung intotdeauna pana in vezica (4). In aceste bacteriurii, trebuie facuta deci si deosebirea intre colonizarea tractului urinar si infectia urinara asimptomatica, deoarece - de obicei - colonizarea tractului urinar nu progreseaza spre infectii urinare simptomatice, spre deosebire de infectiile urinare asimptomatice netratate, care progreseaza frecvent spre forme simptomatice sau complicatii. In infectia urinara, bacteriuria este insotita si de piurie (>104 leucocite /mm3), care lipseste in simpla colonizare a tractului urinar.
- Valorile reduse ale bacteriuriei ( - Uneori, in cazul cateterelor obstruate, nu se depisteaza bacteriurie.
Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai multe ori.
Infectiile urinare nozocomiale cuprind 2 tipuri majore de infectii: infectiile urinare de cateter (80% din totalul infectiilor urinare nozocomiale) si infectiile urinare postinterventii urologice, instrumentare sau postoperatorii (10%-20%).

Infectii urinare de cateter
Cateterele uretrovezicale sunt de multe ori o solutie comoda, in cazul bolnavilor cu incontinenta urinara sau retentie de urina. Instalarea unei sonde vezicale à demeure duce insa rapid (uneori in cateva zile) la aparitia bacteriuriei. Din bolnavii sondati si spitalizati, 32% dezvolta bacteriurie si cu timpul toti bolnavii cu catetere urinare mentinute prelungit dezvolta bacteriurie.
Factorii predispozanti, privind infectia urinara la bolnavii cu cateter, sunt: sondajul prelungit peste 7 zile, insertia cateterului dupa 6 zile de spitalizare, tratamentul anterior cu antibiotice, mediul de spitalizare, sistemul de drenaj.
Desi, in majoritatea cazurilor, bacteriuria la bolnavii sondati ramane asimptomatica, poate produce totusi ma-nifestari clinice, unele fiind legate de complicatii locale (epididimite, prostatite, pielonefrita cronica) sau chiar complicatii sistemice severe (sepsis, endocardite, soc septic). Astfel, intr-un studiu, s-a demonstrat o afectare a parenchimului renal la 38 % din bolnavii cu cateter vezical, la care - de asemenea - majoritatea deceselor au fost legate de bacteriemii cu punct de plecare urinar (6).
Diferitele tipuri de cateterism urinar au risc de infectie diferit (5). Se pot considera 3 tipuri de cateterism: de scurta durata (30 zile) si cateterism intermitent :
- Cateterismul uretral de scurta durata, cel mai frecvent folosit (monitorizari de diureza, postchirurgical, in retentia acuta de urina), prezinta un risc mic al infectiei (5% pe zi); numai 10-30% dintre acesti bolnavi fac bacteriurie.
- Cateterismul uretral pe termen lung (in retentia cro-nica de urina), prezinta un risc maxim de bacteriurie (100%).
- Cateterismul intermitent (folosit in vezica neurogena) are initial un risc de infectie scazut, care creste insa cu numarul cateterismelor (1- 3% pe cateterism).

Etiologia infectiilor urinare de cateter.
Orice cateter reprezinta un corp strain, care produce inflamatie mecanica si chimica la nivelul mucoasei uretrale sau vezicii urinare. De asemenea, tubul cateterului ofera atat in portiunea luminala, cat si in portiunea endogena, o suprafata care permite bacteriilor sa se multiplice, generand un "biofilm" protector fata de mijloacele de aparare ale organismului si chiar fata de actiunea antibioticelor (2). Germenii implicati in aceste infectii au de obicei origine exogena (din mediul de spital) si poseda de multe ori adezine specifice pentru fixarea pe epiteliul urinar endogen. Izolarea la bolnavii cateterizati a anumitor germeni ca Serratia marcescens sau Pseudomonas cepacia, care nu colonizeaza in mod normal intestinul, su-gereaza sursa exogena de infectie, spre deosebire de izolarea altor germeni, ca E. coli, Proteus, Enterococcus, alte specii de Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Candida. La bolnavii cu cateter urinar, infectia urinara se produce ascendent, in special cu bacili gramnegativi (Enterobacteriaceae), in principal Escherichia coli si mai rar cu coci (Staphylococus epidermidis, enterococi) sau cu fungi (atunci cand sunt folosite antibiotice). Cu timpul, etiologia devine polimicrobiana, iar germenii capata rezistenta la antibiotice. Cel mai mare risc il prezinta germenii, care pot produce frecvent bacteriemie postbacteriurie, si anume: E. coli, Enterococcus, Psedomonas aeruginosa.
Etiologia infectiei urinare se modifica, in functie de durata cateterismului si acest lucru trebuie sa influenteze optiunea terapeutica.
La bolnavii cu cateterism de scurta durata, se produc in general bacteriurii asimptomatice, iar flora este monomicrobiana. Germenii cel mai frecvent intalniti sunt : E. coli, Ps. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Staph. epidermidis, Enterococus.
La bolnavii cu cateterism de lunga durata, se produc infectii urinare polimicrobiene, care stau la baza altor complicatii sau sunt intretinute de acestea (obstructii , litiaza, infectii periurinare, insuficienta renala, neoplasm al vezicii urinare). Germenii cel mai frecvent intalniti sunt E.coli si Providencia stuartii. Se mai pot intalni: stafilococi coagulazonegativi, Ps.aeruginosa, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Acinetobacter si uneori fungi. In practica, cel mai frecvent fung care este izolat este Candida albicans. Se considera ca, in general, o candidurie >10 000/ml poate sa aiba o semnificatie patolo-gica. Totusi, la bolnavii cu sonda à demeure, candiduriile superioare sau egale cu 100 000 /ml pot fi obisnuite si fara valoare patologica. Candiduria asimptomatica sugereaza de obicei o contaminare, in timp ce infectiile urinare fun-gice sunt insotite de simptomatologie urinara (7).

Patogenia infectiilor urinare de cateter. Infectiile urinare la bolnavii cu cateterism urinar se pot produce pe 2 cai:
- prin ascensiunea extraluminala (de-a lungul suprafetei externe a cateterului) a germenilor endogeni din mucoasa uretrala;
- prin ascensiunea intraluminala a germenilor exogeni (catetere nesterilizate) sau prin ascensiunea intraluminala a germenilor endogeni, proveniti din portiunea distala a uretrei (introdusi in momentul instalarii cateterului).
In cateterismul intermitent, germenii - care pot fi introdusi intermitent in vezica pot persista din cauza golirii incomplete a acesteia (vezica neurogena).

_______________
Bibliografie
1.Donald Armstrong & Jonathan Cohen - Hospital infection control sectiunea 3 cap 10 In: Infectious Diseases , vol 1 , Mosby, Harcourt Publishers Ltd 1999.
2. John W Warren - Nosocomial Urinary Tract Infections, In: Mandel, Douglas and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases, fourth ed, cap 282, 2607-2616.
3. Jack D Sobel, Donald Kaye - Urinary tract infections, In: Mandel, Douglas and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases, fourth ed, 662-688.
4. B. Becq-Girudon - Bacteriurie asymptomatiquemdu sujet age, Med Mal Infect, 1991, 21, 149-156
5. Lindsay E Nicolle - Infections Associated with urinary catheters, In: D Schlossberg, Current Therapy of Infectious Disease, se. ed. 419-423.
6. Warren JW, Muncie HL, Hall Crags M - Acute pyelonefritis associatedwith bacteriuria during long term catheterization: a prospective clinicopathologicalstudy, J Inf Dis, 1988,158,1341-6.
7. Brasseur P - La levururie:quelle est sa signification pathologique? Comment la traiter?, Med Mal Infect, 1991, 21;157-159.


EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20030117201300000