emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:23

Vaccinarea antigripala - metoda eficienta in reducerea morbiditatii prin infectii virale ale tractului respirator

ImunologieLucica Rosu*

Imunoprofilaxia reprezinta singura modalitate de control efectiv al infectiilor virale, prin aplicarea vaccinurilor la indivizii susceptibili. Vaccinarea este cea mai importanta metoda medicala de combatere specifica a bolilor infectioase la ora actuala. Vaccinul trebuie sa induca o rezistenta specifica similara bolii naturale, fara simptome clinice sau disconfort. Virusurile pot infecta celulele sistemului imun, influentand capacitatea gazdei de a genera raspunsuri imune... Astfel, virusurile produc efecte biolo-gice secundare, prin depresia sau stimularea raspunsului imun, fata de alte antigene virale sau nevirale. Depresia imunitatii umorale si celulare indusa viral poate face gazda mai sensibila fata de alti agenti infectanti.
Desi, in ultimii ani, s-au acumulat cunostinte va-loroase privind componentele raspunsului imun, este necesara intelegerea detaliata a interreactiilor dintre aceste componente, in vederea aplicarii pe baze stiintifice a imunoprofilaxiei si imunoterapiei.

Numerosi autori au facut consideratii asupra optiunii pentru alegerea vaccinurilor vii sau inactivate. Adoptarea uneia dintre variante este de competenta autoritatilor nationale de sanatate publica.
Imunizarea activa cu virus viu este, in general, prefe-rabila imunizarii cu vaccinuri cu virusuri inactivate, deoarece induce un raspuns imun superior si de lunga durata, asemanator raspunsului imun obtinut dupa infectia naturala. Stefan S. Nicolau, initiatorul virusologiei in Romania, a fost un sustinator al vaccinurilor vii. Daca ele pot fi administrate pe calea naturala de patrundere a virusului, stimuleaza producerea de anticorpi locali IgAs, factor important in limitarea extinderii infectiei.
Vaccinarea antigripala reprezinta o modalitate de profilaxie specifica a izbucnirilor epidemice si interepidemice de gripa. Trebuie subliniat faptul ca nu s-a descoperit pana in prezent, solutia ideala. Dificultati mari persista, din urmatoarele cauze: variabilitatea antigenica a virusului gripal, metodologia de preparare si modul de administrare a vaccinului. Ca regula generala, vaccinurile gripale, pentru a fi eficiente, trebuie preparate cu tulpini de virus implicate in epidemia respectiva, ceea ce necesita depistarea din timp a noilor variante antigenice pentru a fi incorporate in vaccin. Din aceasta cauza, pana acum nu s-a reusit oprirea unei epidemii de gripa prin vaccinare antigripala.

Infectia naturala cu un virus este o modalitate eficienta in furnizarea unei imunitati pe o anumita perioada de timp fata de boala corespunzatoare.
In cele mai multe cazuri, cand exista un singur tip viral, aceasta inseamna ca atacurile secundare sunt extrem de rare. Memoria sistemului imun asigura in cazul acestor infectii un raspuns secundar, care poate fi generat inainte ca virusul sa aiba timp sa genereze boala.
Nivelul imunitatii necesar pentru a proteja un individ va depinde de perioada de incubatie a virusului si de ciclul lui de viata. Astfel, pentru virusuri cu perioade foarte scurte de incubatie, cum este cazul virusului gripal, nivelul crescut al imunitatii protectoare trebuie sa fie prezent inainte de expunerea la agentul infectios.
Eficienta protectiei imune depinde si de variatia antigenica virala. Daca virusul isi schimba profilul antigenic intre expuneri, atunci individul poate sa nu fie protejat. De asemenea, este important sa se ia in consideratie tipul de raspuns imun protector fata de diferite virusuri. In cazul protectiei realizate prin intermediul anticorpilor, se va tine seama de materialul utilizat pentru imunizare, care va trebui sa contina epitopii corecti. Antigenul denaturat folosit pentru vaccinare (in urma tratamentului chimic sau enzimatic), nu va genera anticorpi care sa se combine cu virusul nativ. Daca imunitatea celulara prin celule T este importanta in rezistenta la reinfectie, atunci vaccinul trebuie sa fie administrat astfel incat sa determine producerea de fragmente antigenice in asociere cu produsele CMH-codificate.
Vaccinarea antigripala reprezinta o metoda eficienta pentru profilaxia specifica a bolilor virale, care au o mare capacitate de raspandire in comunitati, afectand toate grupele de varsta. Ea reprezinta un factor important in dezvoltarea unui program complex de profilaxie si control al infectiilor respiratorii acute, mai ales in comunitati prescolare si scolare, prin stimularea unor factori locali sau sistemici, specifici sau nespecifici, in functie de: natura vaccinului (viu sau inactivat), modul de administrare, numarul si volumul dozelor.
Vaccinarea antigripala a copiilor este o veriga esentiala in prevenirea difuziunii epidemice a gripei, aceasta categorie a populatiei avand un rol important in transmiterea intrafamiliala si in colectivitate a bolii.
Numerosi autori au facut consideratii asupra optiunii intre folosirea de vaccinuri vii sau de vaccinuri inactivate.

In Romania, exista o experienta larga, legata de aplicarea vaccinurilor inactivate cu virion intreg sau numai cu fractiuni virale purificate, pe diferite cai: sistemica, nazala sau orala.
Profilaxia specifica gripala prin vaccinare a fost introdusa de Institutul de Virusologie St. Nicolau din Bucuresti in 1954, cand a fost pentru prima data partial purificat vaccinul gripal, preparat, experimentat si administrat de catre Derevici si colab. Acest vaccin a fost in continuare imbunatatit din 2 puncte de vedere: puritate si modalitate de aplicare, obtinandu-se vaccinul gripal NIVGRIP.
Tulpinile de virusuri gripale A si B, folosite pentru prepararea vaccinurilor, sunt selectate prin izolare recenta a tulpinilor circulante (tip A/H1N1 si tip A/H3N2). Compozitia vaccinului corespunde fiecarei perioade epidemice, in corelare cu recomandarile periodice ale WHO si aprobat de catre Departamentul Controlului de Stat de Seruri si Vaccinuri al Ministerului Sanatatii din Romania.
Studii efectuate de Petrescu A, Cajal N si colab. in 1984-1985, arata eficienta vaccinului NIVGRIP, administrat pe cale nazala, evaluata prin cresterea ratei de seroconversie a anticorpilor hemaglutinoinhibanti (HAI) serici specifici fata de virusul gripal A in procent de 60-70% si de 50-55% fata de virusul gripal tip B.
De asemenea, s-au inregistrat niveluri ridicate de anticorpi locali neutralizanti de tip IgA secretorie, concomitent fata de toate cele 3 tulpini continute in vaccin in procent de 50% din totalul celor vaccinati; 23% din subiectii vaccinati au reactionat fata de 2 antigene si 19% din vaccinati fata de un singur antigen. Conversia fata de virusul gripal tip B a fost mai frecventa (77%) decat pentru fiecare dintre virusurile gripale tip A/H1N1 si A/H3N2 (70% fiecare). Observatiile pledeaza pentru specificitatea raspunsului imun secretor local.

Conversia anticorpilor secretori locali este un criteriu important pentru evaluarea eficientei vaccinarii antigripale pe cale nazala. Rata de seroconversie a anticorpilor HAI inregistrata dupa vaccinare a fost mai scazuta, si anume: 30% pentru virusul gripal A/H1N1, 42% pentru tipul A/H3N2 si 19% pentru virusul gripal tip B. Anticorpii locali secretori (IgAs) sunt considerati a fi elementul cel mai important de bariera a apararii imune impotriva infectiei virale a tractului respirator. De echilibrul stabilit intre agentul infectios si capacitatea de aparare a sistemului imun secretor depinde dezvoltarea locala sau sistemica a proceselor patogene virale sau bacteriene. Susceptibilitatea la infectiile virale respiratorii pare a fi invers proportionala cu nivelul acestor anticorpi. Sintezele de anticorpi secretori sunt declansate nu numai de infectiile naturale sau experimentale, ci si de administrarea vaccinurilor vii sau inactivate, pe cale nazala.
Cercetarile au dovedit ca titrul cel mai bine corelat cu protectia in gripa a fost titrul anticorpilor din secretia cailor respiratorii mai degraba decat acela din ser. In prezent, parerea comuna este ca anticorpii secretori constituie prima linie a apararii naturale, iar rolul anticorpilor serici se exercita atunci cand raspunsul inflamator este caracterizat de difuziunea IgA7s si a IgM19s in ariile unde exista invazie virala.
Durata imunitatii dupa infectia naturala nu se cunoaste exact, fiind variabila. Parerea unanima este ca imunitatea postinfectioasa masurata prin capacitatea de a nu contracta boala, dureaza cativa ani dupa un atac anterior. La copii, intervalul este mai mic, datorita specificitatii limitate si declinului rapid in raspunsul anticorpilor, corelat cu o imunitate mai putin durabila. In secretiile nazale sau lichidele de spalatura bronsica, IgA si IgG joaca un rol important la persoanele imunizate pe cale nazala cu vaccin gripal. Majoritatea IgG locale provine din ser, ceea ce su-gereaza ca IgG serica este un mediator primar pentru prevenirea imbolnavirilor naturale cu virus gripal.
Anticorpii secretori locali joaca un rol important impotriva infectiilor cu virusuri paragripale, virusul respirator sincitial, rinovirusuri, constituind prima linie de aparare naturala. Cercetari, efectuate de specialisti din cadrul Institutului de Virusologie, au aratat eficienta vaccinului NIVGRIP asupra morbiditatii prin infectii acute ale cailor tractului respirator. Morbiditatea prin rinofaringite, laringite, traheobronsite, pneumonii a fost de 2-9 ori mai redusa la vaccinati, comparativ cu lotul martor. De asemenea, numarul virusurilor izolate din secretiile nazoaringiene a fost de 5 ori mai redus la vaccinati fata de control (nevaccinati), iar la grupa de copii cu varsta cuprinsa intre 7 si 9 ani, circulatia virusurilor respiratorii a fost de 3 ori mai activa decat la copiii cu varsta cuprinsa intre 10 si14 ani.
Acelasi colectiv de cercetatori au experimentat aplicarea vaccinului inactivat NIVGRIP - monovalent cu tulpina de virus gripal A/H3N2 pe cale orala, la pacienti cu varsta cuprinsa intre 1 si 70 ani. Rezultatele obtinute au evidentiat ca rata de seroconversie variaza, fiind de 50% pentru grupa 65-70 ani si de 75% la copiii de varsta 1-3 ani. Prin aplicarea orala a vaccinului inactivat, se sti-muleaza producerea unei cantitati de IgAs, similara cu cea indusa prin administrarea intramusculara. Administrarea orala a vaccinului este urmata de reactii adverse minore si reactii generale absente. Aceste rezultate au dus la recomandarea de a se folosi curent vaccinarea pe cale orala a copiilor cu varsta cuprinsa intre 6 luni si 6 ani, precum si a adultilor peste 65 ani sau a pacientilor cu boli cronice.
Investigatiile periodice virusologice demonstreaza ca, dupa vaccinarea orala cu vaccin gripal inactivat a copiilor purtatori de virusuri in nazofaringe (adenovirusuri, poliovirus tip 1, v. paragripal tip 3, v.herpes simplex tip 1, virusuri Coxsackie B3 si B1), s-a observat o reducere a suselor virale, ramanand exclusiv doar unele enterovirusuri (poliovirus tip 1, v. Coxsackie B1 si B3). Aceasta modalitate de vaccinare creste specific si nespecific rezistenta la infectiile virale. Deci, se poate trage concluzia ca vaccinarea antigripala este un factor important in dezvoltarea unui program complex de profilaxie si control al infectiilor respiratorii in comunitati prescolare.

In 1988, Alexandra Mihail si colab. au studiat compa-rativ dinamica anticorpilor sistemici HAI si a anticorpilor secretori neutralizanti din secretiile nazofaringiene (deci imunitatea umorala locala) si raspunsul limfocitelor T sistemice, la adulti tineri vaccinati cu vaccin inactivat NIVGRIP (trivalent) pe cale nazala. Studiul a fost efectuat in vederea elucidarii corelatiei intre imunitatea umorala si celulara. Rezultatele au confirmat cercetarile anterioare, care au demonstrat ca la subiectii vaccinati antigripal cu vaccin NIVGRIP, titrurile anticorpilor HAI si secretori neutralizanti, au prezentat niveluri semnificative. Vaccinul a avut, de asemenea, un efect de stimulare specifica a limfocitelor T, evidentiat prin testul de transformare blastica limfocitara si testele de rozetare.
Vaccinarea antigripala pe cale nazala cu NIVGRIP induce modificari imunobiologice complexe, care au ca rezultat instalarea rezistentei specifice si nespecifice fata de bolile respiratorii acute. Astfel, se constata o scadere semnificativa a morbiditatii prin afectiuni respiratorii acute la cei vaccinati.
Prin capacitatea de stimulare locala a secretiei de IFN endogen, vaccinul gripal poate fi aplicat cu succes in tratamentul bolilor virale oculare. Cum adenovirusul, virusurile paragripale si antigene virale gripale au fost detectate prin teste de imunofluorescenta pe celule conjunctivale exfoliate, sunt recomandate instilatii conjunctivale de vaccin gripal la pacientii cu keratoconjunctivita acuta, cronica sau uveita. Acest tratament duce la disparitia simptomelor clinice mai rapid decat prin aplicarea metodelor clasice.

Colectivul de cercetatori romani din Institutul de Virusologie St. Nicolau, care se ocupa de vaccinarea antigripala, considera ca folosirea vaccinurilor inactivate gripale ofera multe avantaje, si anume:
- productia crescuta de vaccin;
- reactogenitatea scazuta prin aplicarea pe cale nazala si absenta prin administrarea orala;
- facilitate in administrare (pipetare, spray);
- acceptabilitate excelenta atat pentru adulti, cat si pentru copii;
- eliminarea riscului contaminarii cu virusuri hepatitice;
- gradul de securitate mare (lipsesc posibilitatile de reactivare a virulentei);
- indicatia administrarii la imunodeficienti.
In intreaga lume, imunizarea anuala antigripala este recomandata, mai ales persoanelor care prezinta riscul crescut al unor complicatii serioase, chiar moarte in urma infectiei gripale. Numerosi autori au demonstrat convingator ca vaccinarea antigripala reduce spitalizarile asociate gripei sau pneumoniei. Studiile efectuate cu vaccinuri gripale inactivate, au dovedit o protectie dezamagitoare impotriva infectiilor mai ales la varstnici tratati la domiciliu. Aceste rezultate sunt in general considerate a fi datorate unui declin asociat varstei.
In ideea de a stimula raspunsul imun la varstnici si de a creste protectia impotriva infectiilor gripale, Palache A.M. si colab. in 1993, au efectuat un studiu la pacienti varstnici tratati la domiciliu, comparativ cu un lot de vo-luntari tineri. Au fost utilizate doze variate de vaccin gripal inactivat (0, 10, 20, 60 mgHA) in ideea de a proteja mai eficient populatia cu risc, prin imunizare, impotriva infectiilor gripale. Aceste studii nu au adus un raspuns consistent la intrebarea daca o doza crescuta ar fi benefica sau nu. Datele obtinute arata ca imunostimularea nu se poate realiza in cazul vaccinului trivalent ca un intreg, ci mai degraba s-ar putea realiza pentru fiecare din antigenele din vaccin separat. Cea mai recenta relatie doza/efect a fost demonstrata in cazul antigenului B/Beijing/1/87 prin cresterea de la 10 la 20 apoi la 60 mg de HA atat la lotul de varstnici, cat si la tineri. In contrast cu acesta, s-a constatat o lipsa a corelatiei doza-efect a raspunsului in anticorpi impotriva antigenului A/Taiwan/1/86/H1N1 pentru ambele loturi studiate, chiar crescand doza de vaccin la 60 mg HA. Deci, s-a constatat ca raspunsul imun slab pentru acest antigen nu poate fi imbunatatit prin utilizarea unei doze mari de vaccin.

Pentru antigenul gripal A/Sichuan/2/87/H3N2 s-a observat o corelatie minora intre doza si efect.
Gross si colab. (1988) au studiat raspunsul imun la doze de vaccin gripal de 15-45 mg HA, ambulator la subiecti in varsta, dar nu au gasit raspunsuri crescute in ceea ce priveste titrul anticorpilor, folosind doze crescande de vaccin. Constatari similare au fost raportate de Peters si colab.(1988), care au comparat raspunsul imun dupa sti-mulare antigenica cu virus gripal B/USSR/100/83 in doze de 15 si 60 mg HA, pe loturi de varstnici nespitalizati. Dimpotriva, Arden si colab. (1986) au investigat raspunsul imun dupa imunizare cu 15-60 mg HA din v. gripal B/USSR/100/83 si au raportat un raspuns imbunatatit in cazul varstnicilor testati la domiciliu. Diferentele dintre studiile lui Peters si Arden sunt interesante, din moment ce ambii au studiat efectul acelorasi doze pentru acelasi antigen.
Studiul efectuat de Palache si colab. (1993) a concluzionat ca dozele mai inalte de vaccin pot da un raspuns mai bun in anticorpi fata de unele antigene, dar nu impotriva altora. Prin urmare, in general, cresterea dozei de vaccin nu este o metoda adecvata in imbunatatirea raspunsului in anticorpi.
Steinhoff M. si colab. (1993) au efectuat un studiu pe o populatie infantila repartizata in 2 loturi si vaccinata se-parat cu vaccin gripal atenuat monovalent A/H1N1 si A/H3N2, pentru a urmari efectele imunitatii heterosubtipice. Ei au cercetat daca imunitatea heterosubtipica, indusa de o infectie anterioara cu un tip salbatic sau cu un virus gripal atenuat, induce rezistenta la infectii ulterioare cu un vaccin gripal A atenuat. Pentru ambele loturi, s-a studiat: imunogenitatea vaccinului (prin rata de seroconversie fata de antigenul viral din vaccin), gradul de infectivitate viral si nivelul replicarii virusului vaccinant in scopul prevenirii bolii la adulti si copii. S-a observat ca exista o slaba imunitate heterosubtipica, dar este sugerata ideea ca ea nu limiteaza utilizarea vaccinurilor gripale atenuate la copiii mici si mari. Imunitatea heterosubtipica nu a avut efect demonstrabil asupra infectivitatii, imunogenitatii sau replicarii virusului gripal atenuat din vaccin.

Se stie ca, in mod curent, 2 subtipuri de virus gripal A sunt epidemice la oameni, si anume A/H1N1 si A/H3N2. Deoarece oamenii pot fi infectati secvential cu mai mult decat un subtip de virus gripal A in acelasi sezon, este clar ca rezistenta conferita de infectia cu virus gripal salbatic, de ex. A/H1N1, fata de infectia cu un al doilea virus gripal salbatic apartinand unui alt subtip, de ex. A/H3N2, este slaba si pasagera. Desi imunitatea heterosubtipica la oameni pare a fi ineficienta impotriva unui tip de virus salbatic, este posibil ca aceasta imunitate sa aiba un efect mai pronuntat impotriva infectiei cu un vaccin viral atenuat.
Vaccinarea cu tulpini atenuate de virus gripal, teoretic, este metoda de electie, tinand seama de stimularea imunitatii locale si de usurinta in administrarea rapida a vaccinului.
Variatia antigenica a tulpinilor virale gripale, instabilitatea genetica in cursul pasajelor efectuate in laborator ridica insa probleme, deosebite in ceea ce priveste productia de vaccin viu. Eforturile de atenuare a unui virus virulent constau in atenuarea genelor din virusul donor, fiind realizata pe principiul recombinarii genetice.
Numeroase argumente sustin, in cazul gripei, superio-ritatea vaccinurilor vii atenuate. Instabilitatea fenotipica a tulpinilor atenuate, teama reversiei la virulenta prin mutatie sau reasortare genetica cu tulpinile circulante, au constituit elementele limitante in intreprinderea unor studii ample. Cateva generalizari importante pot fi totusi facute in analiza acestor rezultate limitate.
In adaptarea virusurilor gripale la gazde diferite de cele naturale, un rol important il au determinantii genetici situati intr-un segment al ARN genomic, care codifica antigene interne si nu superficiale ale virusului. Variantele reci (CA=cold adapted) sunt cele mai stabile fenotipic, iar obtinerea lor, prin pasaje succesive la temperaturi suboptimale este suficient de facila.
Maassab inca din 1967 a cultivat tulpina de virus gripal A/Ann Arbor/6/60/H2N2 la 25 C, obtinand mutante reci si in acelasi timp sensibile la temperatura. Murphy si colab. (1981) au aratat determinismul multigenic al acestor variante.
Murphy B.R., Wright si colab. (1982), au imunizat copii seronegativi cu un reasortant rezultat din mutantele reci A/H3N2 si A/H1N1 si au observat ca nu s-au inregistrat reversia la virulenta, reactii clinice sau transmiterea interumana de la vaccinati la anturaj a virusului vaccinant.
Imunogenitatea si eficienta epidemiologica a vaccinului au satisfacut atat in ceea ce priveste proportia seroconversiei, cat si durata ei. Aceste studii clinice au confirmat observatii de laborator, care stabilisera importanta hemaglutininelor virale in virulenta (Campbell si colab. 1982) si agresivitatea tulpinii A/H3N2, comparativ cu A/H1N1, care circula concomitent.

Murphy B.R. si colab. (1982) au vaccinat copii tineri cu vaccinuri gripale vii adaptate la rece (CA) tip A/H3N2 sau tip A/H1N1 pe cale intranazala si au evidentiat niveluri serice crescute ale anticorpilor de tip IgG, IgM si IgA. In spalaturile nazale ale celor mai multi vaccinati au fost determinati anticorpi de tip IgA si IgM si doar la 50% din ei IgG. Cea mai mare parte din anticorpii IgA si IgM au fost secretati activ local, in timp ce numai o parte din IgG s-a dovedit a fi activ secretata in tractul respirator. Aceste date arata ca vaccinarea pe cale nazala a copiilor susceptibili cu vaccinuri vii-CA, stimuleaza eficient atat imunitatea sistemica, cat si cea locala. Vaccinarea cu vaccin viu-CA (H3N2) poate induce productia locala de anticorpi de tip IgA nu numai la majoritatea persoanelor seronegative, dar si la cele seropozitive.
Feldman si colab. (1985) au constatat ca dupa vaccinarea copiilor seronegativi cu vaccin viu - CA (H1N1), numai 57% din cei vaccinati au prezentat raspunsuri serologice, dar dupa o infectie naturala cu virus gripal A/H1N1, care a aparut la scurt timp dupa vaccinare, s-a aratat ca cei mai multi vaccinati erau protejati impotriva infectiei si a bolii simptomatice, desi nu aveau titruri crescute ale anticorpilor serici HAI. Celulele T citotoxice sensibilizate specific, mai ales de infectia naturala sau de administrarea vaccinurilor vii atenuate au - pe langa rolul lor important in vindecare - implicatii semnificative in rezistenta la infectii gripale consecutive, chiar cu tulpini antigenic modificate (protectia incrucisata fata de anumite subtipuri este legata de memoria indusa de o preimunizare).
In studii ulterioare, efectuate de Johnson si colab. (1986) pe copii mici imunizati, fie cu vaccin gripal A/H3N2 viu-CA, administrat intranazal, fie cu vaccin inactivat administrat intramuscular, tinandu-se cont si de expunerea anterioara la virusul gripal A/H3N2, s-au obtinut rezultate interesante. In exclusivitate, la subiectii natural infectati sau vaccinati cu vaccin viu-CA, s-a evidentiat un nivel crescut al IgA locale, asociat cu protectia impotriva diseminarii virale. De notat ca, desi vaccinul inactivat nu a reusit sa produca IgA locala in concentratie semnificativ crescuta in timpul raspunsului primar, a indus totusi un raspuns in IgA si IgG nazala, dupa administrarea virusului viu-CA.
Clemets M.L. si colab. (1986), Edwards K.M. si colab. (1991), Steinhoff M.C. (1990) au studiat rolul anticorpilor serici si din spalatura nazala in rezistenta subiectilor vaccinati cu vaccin A, viu sau inactivat din virus gripal A, fata de o infectie naturala cu virus gripal A. Protectia celor vaccinati cu vaccin inactivat fata de o infectie acuta a fost corelata cu nivelul anticorpilor HAI si inhibitori indusi de neuraminidaza serici si locali. Protectia celor vaccinati cu vaccin viu-CA impotriva infectiei s-a corelat cu prezenta anticorpilor locali IgA anti-HA si cu anticorpul inhibitor al NA in ser. Autorii au sugerat ca imunitatea indusa de vaccinul viu poate implica diferite compartimente ale sistemului imun, dar o cantitate suficienta de anticorpi in ser sau secretia nazala, este capabila sa confere rezistenta.
In cazul vaccinarii intranazale cu vaccin gripal viu, exista argumente care dovedesc ca IgAs si, intr-o oarecare masura, IgG si IgM, sunt secretate activ local de catre celulele epiteliale nazale (Murphy 1982). Edwards (1986) demonstreaza ca limfocitele din sangele periferic, obtinute de la copiii imunizati cu vaccin viu-CA produc in vitro IgG, dar nu IgA.

Absenta celulelor B, producatoare de IgA in sangele periferic al copiilor vaccinati cu vaccin viu, poate reflecta faptul ca aceste celule apartin situsurilor locale ale mucoasei. Studiindu-se persistenta nivelurilor de anticorpi serici si din spalatura nazala (IgA, IgG, IgM) pe o perioada de timp cuprinsa intre 12-24 luni dupa vaccinare, s-a constatat ca dupa vaccinarea cu vaccin viu-CA titrurile anticorpilor HAI-IgG au descrescut semnificativ mai lent, in contrast cu anticorpii indusi de vaccinarea cu virus gripal inactivat, care au scazut semnificativ in primele 6 luni dupa vaccinare. In schimb, anticorpii de tip IgM au per-sistat timp de 1 an dupa vaccinarea cu vaccin inactivat (Wright, 1986). Referitor la IgAs nazala, s-a demonstrat ca la adulti ea este indusa de vaccinurile gripale vii si are o viata relativ scurta. La copiii seronegativi, ea poate fi detectata timp de 1 an sau chiar mai mult in proportie de 50% la copiii infectati natural sau vaccinati cu vaccin gripal viu, si numai in procent de 5% la cei vaccinati cu vaccin inactivat (Johnson, 1986; Wright P.E.).
Rezultatele acestor studii demonstreaza capacitatea vaccinurilor gripale, inactivate sau vii, de stimulare a raspunsurilor imune umorale sistemice si locale atat la adulti, cat si la copii. Vaccinurile inactivate, mult mai eficiente in stimularea imunitatii sistemice, in comparatie cu cele vii, care stimuleaza mai ales productia de anticorpi locali secretori, cu rol important in protectia gazdei.
Referitor la raspunsul imun de tip celular, Ennis si colab. (1986) au observat la voluntari imunizati cu vaccin gripal tip A viu sau inactivat, raspunsuri ale limfocitelor T cu restrictie - HLA. Dar, dupa 6 luni de la vaccinare, atat activitatea celulelor T citotoxice, cat si de memorie, a scazut, ajungand la nivelul dinaintea imunizarii. S-a observat, de asemenea, o lipsa de paralelism intre raspunsul in anticorpi si activitatea crescuta a limfocitelor Tc. Webster (1983) a dovedit experimental la soareci, dar si la oameni, ca raspunsul celulelor Tc dupa infectia cu virus gripal viu a fost superioara celei obtinute cu virus inactivat. S-a observat ca celulele Tc umane sau murine pot recunoaste nu numai glicoproteinele de pe fata externa a membranei virusului gripal, HA si NA, dar si alte proteine virus specifice interne cu specificitate antigenica (NP, Mt, PA, PB1, PB2 si NS1). Desi celulele Tc nu pot numai prin actiunea lor sa impiedice reinfectia persoanelor anterior infectate, dar pot interveni precoce modificand cursul bolii. Celulele Tc recunoscand proteinele interne, comune virusurilor gripale, au un efect protector mai larg, comparativ cu cel oferit de raspunsul in anticorpi. S-a dovedit ca infectia locala cu antigen gripal purificat NP, la soareci, sensibilizeaza memoria celulei T citotoxice pentru reactivitate incrucisata, in cazul virusurilor gripale tip A, asigurand protectia gazdei fata de o reinfectie.
In 1984, Clements si colab. vaccineaza antigripal vo-luntari adulti seronegativi, cu vaccin viu-CA/H3N2 si se-parat cu vaccin inactivat. Dupa 5-8 saptamani, la contactul cu tipul de virus salbatic omolog, persoanele vaccinate cu vaccin viu au fost 100% protejate impotriva bolii, comparativ cu cealalta categorie, vaccinati cu vaccin inactivat, care le-a oferit protectie in procent de 72%. Tipurile de virus salbatic, evidentiate prin imunofluorescenta, au fost descoperite numai in procent de 13% la cei vaccinati cu vaccin viu, comparativ cu ceilalti, la care procentul de izolare a fost de 63%. Aceasta sugereaza ca transmiterea gripei poate fi eficient intrerupta, folosind vaccin viu decat inactivat.
In studii ulterioare (Clements, 1986), despre rezistenta vaccinatilor la infectia cu o tulpina de virus gripal salba-tic, la 7 luni dupa vaccinare, s-a evaluat eficienta vacci-nului, observandu-se reducerea bolii febrile sau a manifestarilor sistemice la vaccinati, comparativ cu controlul.
Rezultatele au fost de 100% pentru vaccinul viu-CA/H3N2, 87% pentru vaccinul inactivat H3N2, 79% pentru vaccinul viu-CA/H1N1 si 67% pentru vaccinul inactivat/H1N1. Autorii concluzioneaza ca vaccinul gripal viu-CA induce semnificativ rezistenta crescuta, fata de o tulpina salbatica de virus gripal la 1-2 luni de la vaccinare. La 7 luni dupa vaccinare, rezistenta indusa de vaccinul viu-CA este mai usor crescuta, comparativ cu cea indusa de vaccinul inactivat gripal.
Studiile efectuate pe adulti, care au suferit una sau mai multe infectii cu virus gripal sau au devenit imuni cu ajutorul vaccinurilor inactivate, pot fi protejati pentru cel putin 1-2 ani impotriva unei infectii cu un virus gripal omolog.
La copiii mici, vaccinati cu vaccin inactivat, administrat parenteral, imunitatea este mai putin protectoare, pro-babil din cauza unei reactivitati imune reduse specifice varstei. De asemenea, vaccinarea copiilor scolari cu vaccin inactivat nu are efect protector fata de variantele "drift" ale virusului gripal (protectie scazuta heterotipica), in comparatie cu vaccinul gripal viu, care stimuleaza actiunea crossreactiva a limfocitelor Tc (Gendon Y, 1990).
Din aceste motive, se depun eforturi pentru a dezvolta metode de stimulare eficienta a productiei de IgA la nivelul mucoaselor. Administrarea intranazala a vaccinului gripal viu atenuat este o metoda folosita extensiv in SUA si Anglia. Aceasta cale este cea mai buna pentru a conferi protectie impotriva bolii virale - calea naturala de infectie umana cu virus gripal. In plus, protectia este indusa si de limfocitele T citotoxice, care nu diferentiaza subtipurile de v. gripal A, asigurand o imunitate eficienta si de lunga durata (Weir D., 1993).

Tehnicile moderne ofera o noua strategie privind vaccinul inactivat gripal. Copiile de ADN clonale ale genelor HA pot fi purificate si apoi utilizate la vaccinare. Oligopeptidele corespunzatoare secventelor functionale dominante in molecula HA pot fi sintetizate in vitro si utilizate ca imunogene.
Raportand rezultatele, obtinute la imunogenitatea analogilor peptidici, rezulta cateva dezavantaje, in raport cu raspunsul indus de molecula nativa integra provenita din virus sau sintetizata prin bioinginerie. Este greu de presupus ca un oligopeptid sintetic ar putea evoca un raspuns la fel de complet, precum virusul indemn sau subunitati virale. Este evident ca organismul trecut prin boala poseda anticorpi si in raport cu alte structuri virionale decat cele superficiale. Rolul acestora in rezistenta la boala nu este neglijabil. Din aceasta cauza, continuarea studiilor privind obtinerea unor imunogeni atenuati este de dorit.
Pentru inducerea unui raspuns imun cat mai eficient, vaccinul gripal poate fi modificat prin incorporarea a cat mai multi epitopi polipeptidici intr-o self-imunoglobulina, astfel incat sa se obtina un contact bun cu celulele T. Se studiaza si realizarea unui vaccin pe baza de ADN plasmidic, care codifica mai multe proteine virale implicate in imunogeneza, precum si utilizarea Listeriei monocytogenes ca recombinant in transportul antigenelor (nucleoproteina). De asemenea, s-a utilizat, experimental, un vaccin bazat pe virosomi (obtinuti prin incorporarea HA in membrana liposomilor compusi de fosfatidilcolina), constatandu-se niveluri bune de protectie.
*

Vaccinurile gripale, pentru a fi eficiente, trebuie preparate cu tulpini de virus implicate in epidemia respectiva, ceea ce necesita depistarea din timp a noilor variante antigenice, pentru a fi incorporate in vaccin. Pana acum nu s-a reusit inca oprirea unei epidemii de gripa prin vaccinare. In practica, neputandu-se realiza in timp util vaccinarea antigripala a intregii populatii, aceasta se aplica la grupele de populatie cele mai expuse prin profesia lor si la persoanele care au o rezistenta mai scazuta (copii, varstnici).
Strategia actuala consta in aplicarea vaccinarii antigripale la populatia cu "risc vital", si anume bolnavilor cu afectiuni: cardiace (congenitale sau dobandite), renale cronice cu azotemie, sindrom nefrotic sau transplant renal, boli pulmonare cronice, boli metabolice, anemii severe (drepanocitoza), conditii care compromit sistemul imun (limfoame, leucemii acute, infectia cu HIV). In aceste cazuri, o infectie gripala este extrem de periculoasa, iar vaccinul gripal nu provoaca nici o alterare a starii lor.
In Romania, sunt recomandate urmatoarele vaccinuri gripale: vaccin gripal trivalent, inactivat, purificat (Institut Cantacuzino); NIVGRIP (Institut Stefan S. Nicolau), Vaxigrip, Agrippal, Influvac.
Departe de a fi simple acte medicale profilactice, vaccinarile induc o amplificare a rezistentei specifice si nespecifice a organismului, prevenind aparitia unor complicatii cu evolutie severa.

Bibliografie

Cajal N - Tratat de virusologie medicala, vol.I, Ed.Medicala, Bucuresti, 1990.
Caplan-Tacu Dana Magdalena si colab. - Vaccinarea antigripala; Imunoprofilaxia-Imunoterapia-Ghid practic; (2001) Constanta.
Cernescu C - Virusologie medicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995
Clements ML, Murphy BR si colab. - Comparison by studies in squirell monkeys chimpanzees
and adult human of avian-human influenza A virus reassortants derived from different
avian influenza virus donor; J Clin Microbiology, (1986) 24, 467-469.

Dinnen A - Vaccination against influenza infection; (letter) Med J Aust, 1994,
160(4), 232.

Edwards KM, King JC si colab. - Safety and imunogeneticity of live attenuated
cold-adapted Influenza B /An Arbor/1/864 reassortant virus vaccine in infants
and children, J Infect. Dis, 1991, apr. 163(4); 740(5).

Ennis FA si colab. - Host defensive mechanisms against influenza infection. Protection
of mice with vaccine against A/Port Chalmers/1/73 and B/Hong Kong/5/72; Postgrad
Med J, (1986), 52,338-344

Ghendon Y - The immune response to influenza vaccines; Acta Virologica 1990, Nr.3,
vol.34, May, 295-303.

Gross PA, Quinnan GV si colab. -Association of influenza immunisation with reduction
in mortality in an elderly population: a prospective study Arch Int Med, 1988,
148,562.

Gross PA, Quinnan GV si colab. - Imunization of elderly people with high doses
of Influenza vaccine J Am Geriatrics Soc. 1988, 36, 209.

Mihail Alexandra, N Steiner si colab. - Recherches sur la response immunitaire
humorale et mediee par les cellules induite par le vaccin antigripal inactive
NIVGRIP; Rev Roum Med-Virol, (1988) 39,3,185-198

Murphy BR si colab. - Virulence of avian influenza A viruses for squirell monkeys;
Infect Immun, (1982) 37,1119-1126

Pallache AM, Beyer WEP si colab. - Antibody response after influenza immunization
with various vaccine dose : a double-blind, placebo-controlled, multi-centre,
dose-response study in elderly nursing-home residents and young volunteers, Vaccine,
vol. 11, Issue 1, 1993, p. 3-8.

Petrescu Al si colab. -Dynamics of neutralizing secretory influenza antibodies
after nasal administration of the NIVGRIP trivalent vaccine; Rev Roum Med Virol,
(1985), 36,3,187-194

Petrescu Al, N Cajal -Results obtained with the NIVGRIP inactivated influenza
vaccine applicable by nasal and/or oral route; Rev Roum Med Virol (1984) 35,4,307-314

Serwint Janet R, Ross M Miller si colab. - Influenza Type A and B Infections in
Hospitalized Pediatric Patients - Who Should Be Immunized; A. J.D.C., vol.145,
june 1991, 623-626

Steinhoff MC, Fries LF si colab. - Effect of heterosubtypic immunity on infection
with attenuated influenza A virus vaccines in young children; J Clin Microbiol.,
1993, apr., 31(4).

Steinhoff MC, Halsey NA si colab. - Comparison of live attenuated cold- adapted
and avian-human influenza A(Bethesda/85/h3N2 reasortant virus vaccines in infants
and children, J Infect Dis 1990 aug., 162 (2) 349-401.

Webster RG si colab. -Protection of ferrets against influenza challange with a
DNA vaccine to the haemagglutinin; Vaccine, (1994) 12,16,1495-1499.

Weir DM si colab. -Handbook of experimental immunology; 5th ed., (1993) Blackwell
Scientific Publication, Oxford.

Wright PE si colab. - Clinical experience with live attenuated vaccines in children;
In A.P. Kendal and P.A. Patriarea (eds) Options for the control of influenza,
(1986), New York , 243-253.