emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:28

Evaluarea riscului si diagnosticul intrapartum in patologia prenatala

Obst-GinecologieM. Geormaneanu*

Bolile si anomaliile/defectele congenitale (ereditare sau dobandite intra partum, transplacentar) au o incidenta, care nu trebuie neglijata, iar numarul lor pare sa fie in continua crestere... In ceea ce priveste anomaliile (malformatiile) conge-nitale, se estima - cu putini ani in urma - ca primul loc, ca incidenta, "il ocupa" malformatiile (defectele) congenitale de cord (1 la 175 nasteri). Urmeaza, in ordine, piciorul stramb congenital (1:400), despicatura gura/palat (1:700) si sindromul Down (1:800), toate aceste afectiuni "intrand" in randul bolilor comune (obisnuit dobandite), a caror frecventa este mai mare de 1 la 1 000 de nasteri.
Evaluarea prenatala a riscului de aparitie si diagnosticul intra partum al unor anomalii congenitale beneficiaza in prezent de un numar relativ mare de proceduri (teste, metode si tehnici), folosite pentru evaluarea riscului de aparitie si identificarea (diagnosticul) unor anomalii/boli fetale, inca din acea perioada de gestatie, cand avortul poate fi luat in considerare, cand tratamentul fetal direct este posibil sau cand se poate lua decizia provocarii nasterii unui prematur viabil, in scopul evitarii decesului intrauterin al fatului. Evaluarea inca din perioada fetala este indicata, de asemenea, atunci cand anamneza medicala sau reproductiva a mamei respective sugereaza o sarcina cu risc de avort sau prezenta unui fat cu risc crescut pentru anomalii sau boli congenitale, si familia solicita aceste evaluari. Indicatiile, tehnicile folosite si - mai ales - aprecierea rezultatelor vor fi stabilite de obstetrician si pediatru, intr-o deplina colaborare.

Dintre procedurile curente, citam cateva pe care le vom comenta succint.
1. Examenul imagistic ultrasonografic ("in timp real", sau Doppler) al embrionului si fatului (ca si embrioscopia si fetoscopia, de altfel) a inlocuit examenul radiologic al fatului, o metoda imagistica nu lipsita de riscuri. Ultrasonografia este neinvaziva. Se efectueaza de rutina, de mai multe ori in cursul gestatiei, mai intai pentru confirmarea diagnosticului de sarcina si - ulterior - pentru stabilirea sexului.
Ulterior (sau concomitent), prin masuratori biometrice seriale ale diametrului biparietal (biometria dezvoltarii). sunt detectate velocitatea dezvoltarii fatului si profilul sau biofizic si este determinata varsta gestationala. Astfel, un diametru biparietal de 9,5 cm corespunde in 95% din cazuri unei varste gestationale de cel putin 37 de saptamani. Sunt determinate, de asemenea, lungimea femurului, circumferinta craniului si circumferinta abdomenului.
Ultrasonografia "in timp real" poate identifica retardul dezvoltarii intrauterine si diferite anomalii placentare (placenta praevia, abruptio placentae).
Din saptamana 16-20, este vizualizat aspectul fatului, putand fi identificate morfologic, cu un mare grad de confidenta, numeroase anomalii/malformatii (hidrocefalia, anencefalia, hernia diafragmatica, spina bifida, omfalocelul, gastroschizis, agenezia renala, obstructia vezicala, atrezia duodenala, boli congenitale de cord, anomalii ale membrelor, teratomul sacrococcigian, apreciindu-se volumul lichidului amniotic si eventual hidropsul fetal). Ultrasonografic, este facilitata si o alta metoda mult mai dificila - cordocenteza.
Velocimetria Doppler permite sa se aprecieze retardul dezvoltarii fatului si se poate examina velocitatea fluxului arterial fetal, detectandu-se cresterea rezistentei vasculare, secundara hipoxiei fatului.

2. Embrioscopia si fetoscopia permit diagnosticul precoce al anomaliilor membrelor.

3. Amniocenteza transabdominala este o metoda invaziva extrem de importanta, care permite recoltarea de mostre din lichidul amniotic, in scopul stabilirii unui diagnostic prenatal sau al efectuarii unor metode terapeutice. Aceasta valoroasa metoda poate provoca disconfort mamei, dar - "in maini" experimentate - riscurile lezarii directe a fatului, cu sangerare secundara, ale punctionarii placentei, a stimularii contractiilor uterine si nastere prematura, precum si ale amniotitei si sensibilizarii mamei la sangele fetal sunt mici. Riscurile pot fi reduse si mai mult prin folosirea ultrasunetelor, in scopul localizarii placentei si fatului. Totusi, amniocenteza nu este indicata decat atunci cand beneficiile "atarna" mai mult decat riscurile.
Prin amniocenteza, poate fi determinat momentul declansarii travaliului in eritroblastoza fetala si pot fi stabilite indicatiile in unele boli genetice, obisnuit intre a 15-a si a 16-a saptamana (rezultatele sunt disponibile dupa 1-2 saptamani de la efectuare). Cea mai comuna indicatie de practicare a amniocentezei, in scopul efectuarii unor examene genetice, este varsta avansata a mamei (riscul nasterii unor copii cu aberatii cromozomice este de 1:526 la varsta de 21 ani, fata de 1:8 la varsta de 49 de ani).
Din lichidul amniotic, se pot face examene directe pentru aminoacizi, enzime, hormoni si diferite produse anormale. Cresterea cantitatii de alfa-fetoproteina in lichid sugereaza existenta unor defecte al tubului neural; cresterea 17-cetosteroizilor si pregnaetriolului depun marturie pentru sindromul adrenogenital. Pot fi, de asemenea, identificate unele disfunctii tiroidiene.
Maturizarea fatului este evaluata chimic prin determinarea in lichidul amniotic a creatininei si lecitinei, care atesta gradul de maturizare a rinichilor si, respectiv, a plamanilor. Lecitina (L) - ca si surfactantul - este produsa in plamanii fatului de catre alveocitele de tip II si ajunge in lichidul amniotic, efluand din trahee. Pana la jumatatea celui de-al 3-lea trimestru, concentratia lecitinei este aproape egala cu a sfingomielinei (S). Dar, in timp ce nivelul sfingomielimei ramane constant, nivelul lecitinei creste, astfel incat la 35 saptamani de gestatie raportul L/S este de 2:1, daca maturizarea plamanilor este normala. O maturizare pulmonara precoce poate aparea in urmatoarele circumstante: separarea precoce de placenta, ruptura timpurie a membranelor fetale, adictia de narcotice, boala renala vasculara si hipertensiunea mamei. Invers, o maturizare intarziata se semnaleaza in caz de hidrops fetal sau de diabet matern, fara boala vasculara. Aparitia bolii membranelor hialine este probabila, daca raportul L/S este de sau mai mare de 2:1, dar hipoxia, acidoza si hipotermia pot creste riscul, cu toata aceasta maturizare (totusi 15% din nou-nascutii cu raport L/S mai mic de 2:1 nu dezvolta membrane hialine).
Determinarea fosfatidilcolinei saturate sau a fosfatidilglicerolului in lichidul amniotic pot avea o si mai mare specificitate si o mai sensibila valoare predictiva asupra maturizarii plamanilor, in special in sarcinile cu risc crescut (de ex., la mamele diabetice).
Examenul urinii fetale faciliteaza formularea unui prognostic in uropatii fetale.
Din celulele amniotice, sunt efectuate examene citologice si este determinat cariotipul, pentru decelarea unor eventuale aberatii cromozomice. Sunt, de asemenea, posibile: formularea unui diagnostic molecular/genetic ADN, detectarea genomului, efectuarea unor analize biochimice enzimatice, in vederea detectarii "erorilor" metabolice ereditare, determinarea bilirubinei pentru anticiparea aparitiei postnatale a icterului hemolitic, determinarea alfa-fetoproteinei pentru evaluarea riscului de aneuploidie (inclusiv sindromul Down) si de defecte ale tubului neural, precum si efectuarea de culturi bacteriene si detectarea antigenelor.

4. Examinarea cervixului mamei permite determinarea fibronectinei (este evaluat riscul nasterii premature), culturi bacteriene (risc de infectii fetale, obisnuit cu streptococ din grupa B sau cu gonococ). Prezenta in acest loc a lichidului amniotic indica ruperea precoce a membranelor.

5. Analiza tesutului fetal:
- Biopsia de vili corionici. Recoltarea invaziva (transvaginal sau transabdominal), intre a 9-a si a 12-a saptamana de gestatie, a unor mostre corionice placentare ofera posibilitatea examinarii celulelor fetale (efectuarea cariotipului, analiza ADN, examene enzimatice). Aceasta metoda creste riscul de avort sau de defecte ale membrelor.
- Biopsia de piele permite detectarea unor boli ere-ditare de piele.
- Biopsia hepatica da posibilitatea efectuarii unor examene enzimatice.

6. Sortarea celulelor fetale in sangele matern plus tehnicile pentru reactiile polimerazei in aceste celule eli-mina riscurile amniocentezei si biopsiei de vili corionici; sunt efectuate analize de genetica moleculara (ADN).

7. Cordocenteza realizeaza recoltarea percutana (intre a 18-a si a 36-a saptamana gestationala) de mostre din sangele cordonului ombilical (prin vizualizare ultrasonografica directa, se trece prin vena ombilicala un ac lung, pana la intrarea in placenta sau in peretele abdominal al fatului, recoltandu-se mostre de sange). Este oferita, astfel, posibilitatea identificarii unor infectii fetale (de ex., toxoplasmoza), determinarea grupului sanguin, detectarea unor forme de anemie si alte boli hematologice (hematoglobinopatii ereditare, trombocitopenii si policitemia, prin determinarea HbF, a concentratiei Hb si trombocitelor, ADN limfocitar), acidozei si anoxiei fetale (prin determinarea PaO2, PaCO2 si nivelului lactatilor). Se mai pot efectua: cariotiparea rapida, analize de genetica moleculara, studii imunologice (raspunsul cu anticorpi IgM in infectii). Pot fi practicate unele metode terapeutice intrauterine (transfuzii de sange, administrarea de medicamente in vena ombilicala).

8. Testul pentru alfa-fetoproteina fetala si triplu-testul, efectuate in serul mamei, sunt comode, "elegante" si total lipsite de risc, fiind din ce in ce mai mult folositepentru evaluarea prenatala a riscului gestantei de a da nastere unor copii cu anomalii congenitale sau cu aberatii cromozomice.

A. Testul prenatal pentru alfa-fetoproteina determina nivelul acesteia in serul mamei. Alfa-fetoproteina este o proteina produsa natural de fat, care trece transplacentar in sangele matern. "Ratiunea de a fi" si functiile ei sunt incerte (este foarte probabila functia de transportor, care trebuie corelata cu marea permeabilitate a tegumentelor fatului pentru substante nocive prezente in lichidul amniotic).
- Prezenta alfa-fetoproteinei in serul mamei detecteaza, daca nivelul ei este crescut peste limitele normalului, un risc crescut pentru gemelaritate, defecte deschise ale tubului neural fetal (de ex., anencefalia sau spina bifida), atrezia intestinala, hepatita, nefroza.
- Practicat intre a 15-a si a 20-a saptamana de gestatie (mai confident intre a 16-a si a 18-a saptamana), testul prenatal pentru alfa-fetoproteina din serul matern indica, atunci cand se inregistreaza o scadere marcata, risc crescut pentru nasterea unui copil cu sindrom Down, trisomia 13 sau alte aneuploidii. Trebuie avut in vedere faptul ca exista si alte cauze de scadere a nivelului alfa-fetoproteinei.
Se recomanda practicarea testului alfa-fetoproteinei in sangele matern gestantelor cu varsta mai mare de 35 de ani, celor care au nascut si alti copii cu defecte ale tubului neural sau cu cromozomopatii diverse, precum si gestantelor, care au fost expuse la radiatii, la diferite substante chimice sau la medicamente cu "reputatie" teratogena.
B. Triplu-testul se efectueaza, de asemenea, in serul matern. Determina nivelul alfa-fetoproteinei serice, al gonadotrofinei corionice fetale si al estriolului, indicand care fat are risc crescut pentru defecte ale tubului neural. Este, in plus, o metoda buna screening pentru sindromului Down.

9. Monitorizarea biofizica ante partum:
- Testul nonstress
- Testul contractiilor de stress
- Profilul biofizic
Toate aceste teste dau relatii asupra unor eventuale stari de hipoxie sau detresa fetala.
Acestea sunt pe scurt principalele metode de evaluare a riscului si de stabilirea diagnosticului intra partum al unor boli si anomalii congenitale.
_______________
BIBLIOGRAFIE
D'Alton ME - Prenatal diagnostic Procedures, Semin Perinatol, 1994, 18. 140.
Ewigman BG, Crane PG si colab. - Efect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome, N Engl J Med, 1993, 329, 821.
Neilson JP - Assessment of fetal nuchal translucency for Down's syndrome, Lancet, 1997, 350, 754.
Quintero RA, Jonson MP si colab. - In utero-perccutaneous cyctoscopiyin the management of fetal lower obstructive uropathy, Lancet, 1995, 346, 537.
Simpson JL, Elias S - Isolating fetal cells from maternal bood. Advances in prenatal diagnosis through molecular technology, JAMA, 1993, 270, 2357.
Stoll BJ, Kliegman RM - Identification of Fetal Disease - intrauterine Diagnosis (cap. 92.5). In: RE Behrman, RM Kliegman, JH Jensen (eds.), Nelson Texbook of Pediatrics, WB Saunders Co., 16th ed. 2000, 467-470.
Theion ATA, Soothill P - Antenatal invasive therapy, Eur J Pediatr, 1998, 157-52.
Weiner CP, Williamson RA - Evaluation of severe growth retardation using cordocentesis-hematologic and metabolic alterations by etiology, Obstret Gynecol, 1989, 73, 225.