emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:17

Cancerul planseului bucal

Chirurgie BMFA. Bucur*

Studiile clinico-statistice au stabilit ca tumorile maligne ale planseului bucal ocupa locul al doilea intre cancerele cavitatii orale, fiind situat procentual foarte aproape de cancerul limbii. Reprezinta cca 25-30% din localizarile cancerului oral si 2% din totalul cancerelor umane. Apare in special la barbati, dupa varsta de 45 de ani... Factorii de risc, incriminati in etiopatogenia bolii, sunt: fumatul, consumul cronic de alcool (in special distilat), microtraumatismele si iritatiile cronice, factori nutritionali, agenti infectiosi, deficienta imuna, imunosupresia cronica, leziunile premaligne si/sau leziunile cu potential de malignizare.
Studiile realizate de diferiti autori privind etiologia cancerului planseului bucal indica faptul ca fumatorii prezinta un risc de 30 de ori mai mare decat nefumatorii, in timp ce fostii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai mare decat nefumatorii. Intr-un raport recent al U.I.C.C. (Haga, mai, 2001) se subliniaza faptul ca femeile nefumatoare, casatorite cu fumatori cronici, prezinta un risc de cca 30%; in fluidele tisulare ale nefumatorului au fost identificate hidrocarburi aromatice policiclice, constituienti ai fumului de tigara.
Consumul cronic de alcool in cantitati mari, in special distilat, isi exercita rolul negativ, dar inca nu se poate preciza daca acest efect este doar topic direct sau este exercitat indirect prin mecanisme toxice locale sau sistemice.

In ceea ce priveste factorii nutritionali, se cunoaste ca deficitul cronic de fier si avitaminozele A sunt frecvent intalnite la bolnavii cu cancer oral. Deficitul cronic de fier se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofic si vulnerabil la actiunea factorilor carcinogenetici.
Hipovitaminoza A, in etiologia cancerului planseului bucal, ar putea fi legata de rolul acestei vitamine in mentinerea in limite normale a structurii si functiilor epiteliului pavimentos stratificat.
Deficitul complexului vitaminic B este implicat in aparitia modificarilor degenerative ale mucoasei orale, efect care creste susceptibilitatea epiteliului la actiunea locala a factorilor carcinogeni.
Agentii infectiosi (Candida albicans, Treponema pallidum, virusul papilloma uman, HIV, virusul herpes simplex tip 1) sunt considerati potentiali factori de risc, implicati in etiologia cancerului de planseu bucal. De altfel, Candida albicans este frecvent intalnita in asa-numita "leucoplazie patata", asociere cu marcata tendinta de transformare maligna, deoarece se pare ca microorganismele Candida au un potential mare de a cataliza eliberarea de nitrozamine endogene si induc modificari displazice la nivelul mucoasei orale.
Exista in prezent dovezi certe ale unei incidente crescute a cancerului oral la pacientii imunosupresati. La pacientii cu transplante si care sunt imunosupresati cronic, se constata o crestere de 20 pana la 50 de ori a incidentei bolii maligne (Langdon). La acesti primitori de transplant, cel mai comun cancer este limfomul, urmat de tumori maligne de origine epiteliala (risc de dezvoltare de 4 ori mai mare).
Tumora primara are ca punct de plecare mucoasa planseului bucal sau mai rar, glandele sublinguale sau glandele salivare mici.
Majoritatea tumorilor sunt situate in portiunea anterioara a planseului bucal, paramedian. Localizarile posterioare situeaza leziunea spre santul amigdaloglos si au un prognostic mult mai rezervat.
Tumorile maligne ale planseului bucal sunt extrem de limfofile, cu un mare potential de metastazare la nivel cervical, ca si la distanta. De regula, afecteaza grupele ganglionare in nivelurile I, II, III, IV, V. In localizarile anterioare, diseminarea limfatica se face bilateral, cointeresarea ganglionara loco-regionala fiind precoce; cca 50% dintre bolnavi prezinta adenopatie submento-submandibulara si cca 20-25% adenopatie jugulara-carotidiana.

Debutul leziunii maligne la nivelul planseului bucal poate imbraca trei aspecte clinice, si anume: ulcerativ, nodular sau fisural.
Debutul ulcerativ se prezinta sub forma unei mici ulceratii dureroase, numai in cazul interesarii frenului lingual sau in contact cu alimentele iritante. Se preteaza frecvent la confuzii cu aftele banale sau cu leziunile de decubit, determinate de protezele mobile instabile. Primul semn de malignitate este indurarea bazei ulceratiei, ale carei margini devin proeminente, leziunea avand aspectul unei "carti deschise". De regula, baza ulceratiei este neteda in tumorile benigne si are un aspect granular in tumorile maligne.
Debutul nodular este mult mai rar si se prezinta sub forma unui mic nodul, nedureros, mobil initial pe planurile profunde si superficiale. Semnul alarmant care, indica un proces de malignitate, este aderenta nodulului, fixarea acestuia si prezenta unor limite imprecise in tesuturile inconjuratoare.
Forma fisurala reprezinta leziuni superficiale epiteliale cu traiect liniar; apare in localizarile posterioare si este relativ dificil de evidentiat clinic, aceste fisuri fiind de regula silentioase.
Nu de putine ori leucoplazia la nivelul planseului bucal se asociaza cu o mai mare frecventa a transformarilor maligne, deoarece planseul bucal constituie un "rezervor decliv", in care stagneaza diversi produsi carcinogeni solubili.
In perioada de stare, de cele mai multe ori, procesul neoplazic se extinde la nivelul limbii si la nivelul mucoasei fixe a gingivomucoasei mandibulare.
Clinic, tumora poate evolua in 2 directii, si anume: ulcero-distructiv sau ulcero-vegetant.
Forma ulcero-vegetanta sau proliferativa se prezinta ca o ulceratie acoperita de muguri carnosi, brazdati de fisuri si acoperiti de un strat superficial cu aspect granulativ.
Forma ulcero-distructiva are o tendinta marcata de invazie loco-regionala si se prezinta ca o ulceratie cu margini anfractuoase, cu baza indurata, cu fundul ulceratiei murdar, acoperit de tesut granulativ si zone necrotice.
Afectarea functionala este prezenta inca de la debut si se accentueaza mai ales in perioada de stare. Debutul este marcat de jena dureroasa, provocata doar in actele functionale si la contactul cu alimentele iritante. Pe masura ce boala evolueaza, durerea creste in intensitate (prin invazia nervului lingual si uneori a nervului glosofaringian) si apare o secretie salivara abundenta, declansata reflex de prezenta tumorii.
Masticatia, deglutitia si fonatia devin din ce in ce mai dificile, putandu-se ajunge la o forma grava de "anchiloza pelvilinguala" cu afectare functionala majora.
Diagnosticul diferential, in stadiul de debut, se poate face cu leziunile ulcerative produse de microtraumatisme mici si repetate, cu leziunile inflamatorii specifice (sifilis, tuberculoza), cu tumorile chistice ale planseului bucal (chist dermoid, ranula) sau cu litiaza canalului Warthon.
Evolutia tumorilor maligne ale planseului bucal este de regula rapida, cu invazia tesuturilor din aproape in aproape, catre limba sau catre alte structuri, cum ar fi periostul si apoi osul mandibular, cu implicarea nervului alveolar inferior, glandei sublinguale sau glandei subma-xilare.

Starea generala a bolnavilor se agraveaza rapid, din urmatoarele cauze:
- dificultati mari in alimentatie, din cauza durerilor pe care actele de masticatie si deglutitie le provoaca si le accentueaza;
- dureri continue, de intensitate mare, care se accentueaza pe masura cresterii si invaziei procesului tumoral;
- intoxicatia si casexia neoplazica;
- aparitia complicatiilor supurative;
- hemoragiile mici si repetate, care contribuie la agravarea starii generale; frecvent, apare erodarea de catre tumora a structurilor vasculare, fapt care conduce la hemoragii grave, dificil de stapanit, adesea cu sfarsit letal.
In tumorile maligne ale planseului bucal, ca de altfel in majoritatea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale, morta-litatea ridicata este determinata, in principal, de imposibi-litatea de a eradica leziunea primara la nivel local, precum si de caracterul extrem de limfofil al acestor tumori. In general, conform statisticilor U.I.C.C., rata de supravietuire in tumorile maligne ale planseului bucal, dupa tratamentul multimodal complex, este relativ mica. In T1 este de cca 68%, in T2 de 42%, iar in T3 este sub 11%. Avand in vedere aceste statistici sumbre, credem ca depistarea precoce, alaturi de radicalitatea interventiei, in contextul unui tratament multimodal complex, ar mari sansele de supravietuire ale acestor bolnavi.

Fig. 1 - Leucoplazie a planseului bucal, care a evoluat spre un carcinom spinocelular.


Fig. 2 - Aspect clinic al unei tumori maligne ulcero-distructive, in „foaie de carte" la nivelul planseului bucal.


Fig. 3 - Carcinom verucos al hemiplanseului bucal.


Fig. 4 - Tumora a planseului bucal extinsa in mucoasa crestei alveolare.


Fig. 5 - Tumora ulcero-distructiva a plaseului bucal, care a invadat secundar mucoasa crestei alveolare si corpul mandibulei.


Fig. 6 - Adenopatie metastatica submandibulara fixata, conse-cutiva tumorii maligne a planseului bucal.


Fig. 7 - Algoritm de diagnostic in leziunile ulcerative bucale


Diagnosticul precoce al formelor de debut presupune o anamneza corecta si un examen clinic minutios si competent, alaturi de investigatii paraclinice uzuale, cum ar fi de ex. coloratia intravitala cu albastru de toluidina, biopsia sau citologia exfoliativa. De altfel, orice simptom fara o etiologie precisa sau prezenta unei mici leziuni, care nu se incadreaza intr-un tablou clinic uzual, va orienta spre o suspiciune de tumora maligna (fig. 7)
.
Stabilirea unui diagnostic precoce in cancerul planseului bucal are urmatoarele avantaje:
- tumora este minim invaziva, iar extirparea chirurgicala poate fi radicala;
- tratamentul chirurgical este facil;
- posibilitatea de metastazare este minima;
- tratamentul asociat radio- si chimioterapic se poate initia precoce.

Tratament. Scopul tratamentului multimodal complex in tumorile maligne oro-maxilo-faciale urmareste 2 deziderate majore, si anume:
1) perioada de supravietuire sa fie cat mai lunga;
2) asigurarea calitatii vietii, fapt realizat prin plastia reconstructiva imediata sau tardiva, care va favoriza reintegrarea bolnavului cat mai rapid in societate, precum si restabilirea si reabilitarea precoce a disfunctiilor postchirurgicale.
Excizia tumorala si chirurgia reconstructiva sunt strans legate una de cealalta si constituie chiar aspecte de baza ale conduitei terapeutice, care urmeaza a fi instituite bolnavilor cu tumori maligne ale planseului bucal. Desi principiile chirurgiei excizionale si cele ale chirurgiei reconstructive sunt diferite, cele 2 aspecte trebuie luate in consideratie in stabilirea algoritmului terapeutic. In orice caz, este important sa nu se faca compromisuri in terapia excizionala in favoarea aspectului reconstructiv.
Tratamentul multimodal complex include, in functie de stadializare, starea generala si optiunea bolnavului, prio-ritatile fie de etapa chirurgicala asociata cu radio-, chimio-, imunoterapia, fie posibilitatea reconversiei tumorale si/sau a tratamentului paliativ radio-, chimio- si imunoterapic urmat sau nu de interventia chirurgicala.
Interventia chirurgicala cuprinde 3 etape si anume:
a) extirparea tumorii primare cu margini libere negative (in limita de siguranta oncologica) si se adreseaza formei T;
b) plastia reconstructiva a defectului postoperator, imediata sau tardiva;
c) evidarea cervicala, care se adreseaza formei N0 N1 N2.
Pentru tumorile maligne in stadiul T1 si T2, se practica pelvectomia sau glosopelvectomia partiala, cu sau fara rezectie marginala osoasa, in timp ce pentru tumorile din T3, T4 se prefera hemipelvimandibulectomia sau hemiglosopelvimandibulectomia, interventii ample care comporta o afectare functionala si fizionomica majora.
Plastia reconstructiva a defectului postoperator se realizeaza de regula prin: sutura margino-marginala sau cicatrizare per secundam, pentru defectele mici din T1. Pentru defectele din T2, T3, se folosesc lambourile locale, lambourile pediculate sau lambourile liber vascularizate si transferate, care pot reface partile moi, ca si substratul osos. De regula, se prefera plastia reconstructiva imediata, pentru a initia cat mai rapid posibil radioterapia.
Frecvent, tumorile maligne ale planseului bucal se asociaza cu suferinte de ordin general ale aparatului cardiovascular, respirator, digestiv sau renal. Se estimeaza ca cca 40% din bolnavii prezentati la primul consult sufera de malnutritie. Aceste deficiente nutritionale trebuie corectate, inaintea efectuarii unor interventii chirurgicale de amploare.
Examenul clinic general si investigatiile paraclinice vor avea ca scop primordial evaluarea oportunitatii unei interventii chirurgicale majore. Aceasta decizie este importanta, intrucat bolnavul - la care se contraindica interventia chirurgicala - va urma metode alternative de tratament, cum ar fi radio - si/sau chimioterapia cu aspect curativ sau paliativ.
_______________
BIBLIOGRAFIE
Burlibasa C - Chirurgie orala si maxilo-faciala, Ed. Medicala, 2001.
Gupta M - Multimodality treatment for advanced oral cancer, J Oral Oncol, vol. 37, apr. 2001.
Shah JP - Preliminary result of the evaluation of the quality of life in the cancer of mouth, International Congress on Oral Cancer, Haga, apr. 2001.
Langdon JD - Oral cancer, Ed. Arnold, 1998.
Roodenburg J - Oral and maxillo-facial surgery, Ed. Mosby, 1999.
Scully, Pindborg - Oral and maxillo-facial surgery, Ed. Mosby 1991.