emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.10.2018, 10:47

Laparoscopia la copil (consideratii asupra seriei initiale de 100 de cazuri operate)

Chirurgie pediatricaM. Oancea*, G. Filip, G. Cebotari, Isabela Samoila

Impusa ferm in practica chirurgicala, la ceva mai mult de un deceniu de la aparitia ei, chirurgia laparoscopica a devenit maniera standard de abordare a multor afectiuni chirurgicale. Impactul laparoscopiei in chirurgia pediatrica este indiscutabil si evident in varietatea si complexitatea subiectelor abordate in articolele publicate pe aceasta tema.
Lucrarea de fata isi propune sa prezinte o parte dintre particularitatile aplicarii tehnicii laparoscopice la copil si sa comenteze seria clinica alcatuita de primii 100 de copii operati laparoscopic in Clinica de Chirurgie a Spitalului "M.S.Curie" incepand din august 1999 (dupa cunostintele noastre este singura clinica de chirurgie pediatrica din tara, in care se opereaza copii, utilizand tehnica laparoscopica).

PARTICULARITATILE LAPAROSCOPIEI LA COPIL

A. INSTRUMENTARUL SI APARATURA
Utilizarea laparoscopiei la copil este dominata de extrema variabilitate constitutionala a bolnavilor. Remarcata si in practica laparoscopiei la adult, ea este definitorie pentru chirurgia pediatrica, unde se face in mod curent trecerea de la bolnavi cu un fizic comparabil cu al unui adult, la nou-nascuti si sugari. In aceste conditii, sunt evidente utilitatea instrumentelor miniaturizate si eforturile materiale pe care le solicita acoperirea intregului necesar de instumentar. Utile, datorita traumatismului operator minor indus de dimensiunile extrem de reduse ale breselor parietale, instrumentele miniaturizate sunt in acelasi timp caracterizate si de o mare fragilitate, cu scaderea corespunzatoare a duratei de utilizare.
Cel mai dificil de utilizat, credem noi, este sistemul optic, bazat pe telescopul de mici dimensiuni (3-5 mm), din cauza puterii de rezolutie scazute si a imaginii (partiale) pe care o ofera.

B. ANESTEZIA IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA LA COPIL
Nu am intalnit semnalate in literatura si nici nu am fost confruntati in practica cu situatii, care sa ne duca la concluzia ca exista un comportament particular al copilului in timpul operatiilor laparoscopice, efectuate sub anestezie generala.Ca si la adult, capnoperitoneul si hiperpresiunea intraabdominala indusa au la copil urmatoarele consecinte:
- perturbari hemodinamice (scaderea intoarcerii venoase, scaderea perfuziei splanchnice, scaderea perfuziei renale);
- diminuarea dinamicii diafragmatice (prin ascensio-narea si "fixarea" cupolelor);
- modificari pulmonare (cresterea presiunii in caile respiratorii,scaderea capacitatii reziduale functionale, colaps alveolar cu efect de shunt intrapulmonar);
- modificari cardiocirculatorii (oscilatii tensionale, aritmii, depresia activitatii cardiace).

C. CAPNOPERITONEUL
Trebuie remarcat ca hiperpresiunea intraabdominala, indusa de capnoperitoneu, reproduce o situatie relativ cunoscuta in chirurgia pediatrica, cea a celiostomiilor anterioare. Inchiderea acestor defecte parietale abdominale realizeaza o presiune intraabdominala, probabil mult superioara celei din timpul operatiilor laparoscopice, cu efecte respiratorii si cardiocirculatorii absolut identice cu cele induse de capnoperitoneu.
Realizarea capnoperitoneului initial pare mult mai sigura prin plasarea deschisa a primului trocar, decat prin obisnuita secventa (ac Veress-trocar optic), datorita elasticitatii deosebite a peretelui abdominal la copil, a lipsei lui de grosime, precum si a marii disponibilitati a peritoneului anterior de a se decola de pe peretele abdominal. In aceste conditii, este - paradoxal - nevoie de un efort notabil pentru plasarea trocarelor, cu riscuri suplimentare de leziuni viscerale. Obisnuim, totusi, sa realizam capnoperitoneul, utilizand acul Veress, mai ales la bolnavii supraponderali, deoarece plasarea trocarului in maniera deschisa creeaza, de regula, o bresa parietala prea putin etansa.
Lipsa de grosime si de tonicitate a peretelui abdominal genereaza dificultati de mentinere la valori uniforme ale capnoperitoneului, iar constantele pierderi de gaze duc atat la diminuarea camerei de lucru, cat si la o permanenta opacifiere a lentilei telescopului, generand un remarcabil disconfort operator.
Valorile capnoperitoneului trebuie atent corelate cu capacitatea abdominala a bolnavului. Preferam valori mici (9-10 mm Hg) sau chiar foarte mici (6-7 mm Hg), cunoscuta fiind relatia de influentare negativa a evolutiei postoperatorii, pe care o are hiperpresiunea intraabdominala (peste 14-15 mm Hg).

D. DISPOZITIVUL OPERATOR
Schema de plasare a trocarelor, codificata in functie de organul si operatia preconizata, are la copil o mare varia-bilitate. Trocarele, intodeauna prea lungi, in raport cu spatiul de lucru, trebuie plasate la o distanta mai mare de zona operatorie, pentru a evita "duelarea" instrumentelor. De exemplu, in colecistectomia laparoscopica la sugar si la copilul mic, trocarul din flancul drept trebuie coborat pana la nivelul spinei iliace drepte, iar cel clasic plasat in epigastru trebuie deplasat sub rebordul costal stang. Frecvent, dispozitiei atipice a trocarelor se asociaza si o schimbare a rolului lor. In consecinta, este recomandabila plasarea trocarelor de lucru doar dupa inspectia generala abdminala si dupa o corecta apreciere a raporturilor dintre ele si zona operatorie.

MATERIAL SI METODA
In perioada august 1999-noiembrie 2001, au fost operati laparoscopic de aceeasi echipa chirurgicala, 100 de copii, avand varste cuprinse intre 7 luni si 17 ani si suferind de variate afectiuni chirurgicale.
Au fost preferati bolnavi cu afectiuni cronice, fara patologie asociata, considerandu-se ca acomodarea cu aparatura si instrumentarul specific si mai ales perfectionarea tehnicilor de baza in operatiile laparoscopice reprezinta obiectivul principal al acestor inceputuri.
Dintre bolnavii operati, 63 au fost de sex feminin si 37 de sex masculin.
In ceea ce priveste varsta, 5 copii au avut varsta sub 3 ani, 14 - intre 3 si 10 ani, iar restul de 81 de copii au fost cuprinsi in grupa celor intre 10 si 17 ani.
Seria clinica analizata cuprinde:
- 47 de cazuri cu apendicita cronica si acuta necomplicata;
- 2 peritonite apendiculare;
- 11 bolnave cu afectiuni anexiale (chisturi de ovar; chisturi ale ligamentului larg;hidrosalpinx);
- 14 cazuri de litiaza biliara;
- la 9 bolnavi, s-au practicat explorari laparoscopice abdominale (tumori abdominale; icter obstructiv; hemoragie digestiva inferioara; abdomen cronic dureros; plaga hepatica accidentala);
- 16 bolnavi cu ectopie testiculara, hernie inghinala si varicocel;
- 1 ocluzie intestinala acuta (s-a practicat visceroliza).
In 13 cazuri, operatia inceputa laparoscopic a fost finalizata pe cale "deschisa" din rationamente legate de amploarea leziunii sau fortati de accidente aparute in desfasurarea operatiei.
A fost necesara o singura reinterventie dupa cele 100 de operatii laparoscopice (rectotomie anterioara pentru evacuarea unui abces pelvin, aparut in ziua 5 postoperator dupa o apendicectomie pentru apendicita cronica).

REZULTATE SI DISCUTII

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA LA COPIL
Apendicectomia a fost operatia cea mai frecvent practicata (47 de apendicectomii pentru apendicita acuta si cronica necomplicata, 2 apendicectomii pentru apendicita acuta cu peritonita generalizata si 7 apendicectomii asociate operatiilor practicate pentru afectiuni anexiale).
Am preferat tehnica laparoscopica la toti bolnavii cu indice ponderal crescut si la cei la care gestul terapeutic trebuia neaparat asociat cu o explorare abdominala extinsa (abdomen cronic dureros, cu evolutie indelungata, ramas neelucidat dupa multiple investigatii).
Practicam apendicectomia, plasand un trocar de lucru acolo unde linia spinoombilicala depaseste dreptul abdo-minal stang (invariabil) si un al doilea trocar de lucru suprapubian sau pe dreapta, simetric cu primul, in functie de pozitia cecului si a apendicelui si de prezenta/absenta leziunilor anexiale.
In 4 cazuri, am recurs la conversia operatiei laparoscopice in operatie deschisa. 2 conversii au fost deliberate (dupa descoperirea diverticulului Meckel) si 2 conversii de necesitate (sangerare parietala abundenta prin leziune de vase epigastrice inferioare si leziune minora de cec aparuta in timpul operatiei).
Evolutia postoperatorie a bolnavilor, la care am practicat apendicectomia laparoscopica, a fost marcata de frecventa si amploarea semnificativa a durerilor abdominale difuze, aparute in prima zi postoperator, dureri mult diminuate in zilele urmatoare, dar care au obligat la precautia de a pastra bolnavul internat timp de 3-5 zile postoperator.
La 12 dintre bolnavii nostri, cu sindrom reactiv peritoneal evident (dureri abdominale, meteorism difuz, greturi/varsaturi), am administrat antibiotice pe tot parcursul spitalizarii (de regula 7-8 zile). La doi bolnavi, au fost identificate ecografic colectii intraabdominale postoperatorii (una rezolvata prin terapie cu antibiotice prelungita si una evacuata in ziua 12 postoperator prin rectotomie anterioara).
Recunoscand impactul imbunatatirii tehnicii chirurgicale si anestezice in evolutia postoperatorie a bolnavilor nostri, am observat recuperarea evident mai rapida la bolnavii cu leziuni apendiculare avansate (apendicita flegmonoasa si gangrenoasa) decat la cei cu suferinte apendi-culare cronice.

ABORDUL LAPAROSCOPIC IN LEZIUNILE ANEXIALE
Au fost operate 11 bolnave, suferind de chisturi ovariene sau ale ligamentului larg si 1 caz in care un chist voluminos de ligament larg se asocia cu un hidrosalpinx.
Descoperite la explorarea abdominala (4 din 6 chisturi de ovar erau rupte in momentul interventiei) sau ecografic preoperator, leziunile anexiale au fost rezolvate pe cale laparoscopica (chistectomie;hemostaza ovariana) cu exceptia a 2 cazuri, in care operatia a fost finalizata pe cale deschisa (un chist seros ovarian, la care tentativa de chistectomie a fost urmata de o sangerare abundenta si un caz cu o leziune anexiala, in care se asocia un chist seros al li-gamentului larg cu un hidrosalpinx si la care nu s-a reusit disectia laparoscopica a anexei de fata anterioara a rectului).
In 7 cazuri, rezolvarea leziunii anexiale a fost asociata cu apendicectomia laparoscopica, fara sa se observe o influenta negativa asupra evolutiei bolnavelor.

ABORDUL LAPAROSCOPIC IN LITIAZA BILIARA
Au fost efectuate 14 colecistectomii la copii, cu varste cuprinse intre 7 luni si 17 ani, purtatori de litiaza biliara. Credem ca este interesant de semnalat frecventa cu care apar leziunile anatomopatologice grave pe o serie relativ scurta. Astfel, au fost intalnite colecistite litiazice asociate cu ciroza hepatica (1 caz), litiaza biliara multipla cu retentie biliara tranzitorie (2 cazuri), o malformatie biliara complexa (colecist segmentat-cistic, implantat in hepati-cul drept-piocolecistita litiazica) si 2 cazuri de plastron pericolecistic, cu aderente multiple colice si duodenale.
In 3 cazuri, operatia a fost finalizata dupa conversie si dupa controlul radiologic al caii biliare principale.
Intr-un caz, conversia a fost impusa de sangerarea abundenta, aparuta in timpul disectiei pediculului; a doua conversie a fost necesara pentru a se putea realiza o buna disectie a colecistului de duodenul, de care era intim ade-rent; cea de-a treia conversie a fost practicata deliberat la bolnava cu malformatia de cai biliare extrahepatice.
Am practicat de preferinta colecistectomia retrograda, dar atunci cand am avut dificultati de izolare a cisticului sau de manevrare a ficatului (ca in ciroza, de ex.) colecistectomia a fost practicata de maniera anterograda.
Drenajul postoperator al caii biliare principale a fost folosit la un singur bolnav (malformatie de cai biliare extrahepatice).
Exceptand cazurile, care au necesitat conversia, spitalizarea bolnavilor nu a depasit 5 zile.

EXPLORAREA ABDOMINALA LAPAROSCOPICA
Absolut neagresiva, explorarea abdominala laparoscopica (utilizata de noi in 9 cazuri) se dovedeste deosebit de utila, atunci cand vine sa completeze un diagnostic orientat de clinica si de explorarile biologice si imagistice.
- In 5 cazuri, supuse explorarii laparoscopice, s-au examinat tumori abdominale, apreciate ca inoperabile la prezentare. S-au practicat 4 biopsii tumorale,iar in al 5-lea caz (un hepatoblastom) explorarea laparoscopica a fost urmata de o rezectie hepatica atipica la nivelul lobului drept (practicata dupa conversie).
Explorarea laparoscopica a mai fost folosita pentru:
- explorarea caii biliare extrahepatice si biopsie hepa-tica intr-un caz de ciroza biliara;
- diagnosticul si tratamentul unei plagi accidentale hepatice (plaga de mici dimensiuni, cu hemoperitoneu localizat strict subdiafragmatic drept si care a fost rezolvata prin toaleta locala si drenaj, realizate pe cale laparoscopica);
- rezolvarea unui sindrom subocluziv, aparut la interval dupa o rezectie ileala, si a unei ocluzii intestinale acute (in ambele cazuri s-a practicat visceroliza);
- hemoragie digestiva inferioara, dar fara sa se poata identifica sursa unor sangerari, cu volum redus, dar repetate in timp.

UTILIZAREA LAPAROSCOPIEI IN AFECTIUNI ALE CANALULUI INGHINAL
In aceasta perioada, au fost operati laparoscopic 16 copii cu afectiuni ale canalului inghinal (4 cazuri de ectopie testiculara, 4 cazuri de hernie inghinala si 8 cazuri de varicocel).
Ectopia testiculara, cu testicul nepalpabil si chiar neidentificabil la ecografie,reprezinta indicatia de electie pentru abordul laparoscopic. Pe aceasta cale, se pot identifica si diseca cu usurinta testiculul, deferentul si vasele spermatice si se poate realiza orhidopexia, fara sacrificarea arterei spermatice.
Herniorafia laparoscopica la copil este mult simplificata, fata de tehnica folosita la adult. Ea se limiteaza la o recalibrare a orificiului profund, dupa sectionarea peritoneului la acest nivel. Extirparea sacului este facultativa, iar tehnicile de intarire a peretelui prin folosirea mate-rialului aloplastic nu se folosesc la copil.
Abordul laparoscopic al varicocelului (folosit de noi in 8 cazuri) reprezinta o modalitate rapida, eleganta si sigura de rezolvare a acestei afectiuni.

CONCLUZII
- Experienta dobandita prin utilizarea laparoscopiei in tratarea afectiunilor chirurgicale la copil demonstreaza ca tehnica este utilizabila in practica chirurgicala curenta, chiar la copii de varste mici (sub 1 an).
- Credem ca indicatiile si contraindicatiile utilizarii metodei se coreleaza doar cu suferinta in sine, cu patologia asociata, cu gradul de pregatire tehnica si dotare a echipei chirurgicale si nu cu varsta bolnavului.
- In principiu, dimensiunile reduse ale spatiului in care se desfasoara operatia reprezinta principala sursa de disconfort in utilizarea laparoscopiei la copil.
- Am observat, in mod constant, evolutii clinice liniare la bolnavi cu suferinte grave (tumori hepatice; limfoame malig-ne), chiar dupa interventii laborioase (colecistectomie la copil de 7 luni cu icter in antecedentele recente si ciroza hepatica).
- Nu am ezitat sa convertim operatia laparoscopica intr-una deschisa (13/100), ori de cate ori am avut convingerea ca aceasta este continuarea fireasca din acel moment operator.
- Evolutia clinica a acestor bolnavi a fost similara cu a celor operati prin tehnicile clasice.
_______________
BIBLIOGRAFIE
Barrat C, Carmantrant R, Catheline J, Champault G - Faut-il operer les apendicites par laparoscopie? Chirurgia (Buc.) 95;233-243;2000.
Dragomirescu C - Chirurgia laparoscopica. Acualitati si perspective. Ed.Tehnica, Bucuresti,1996.
Dragomirescu C, Copaescu C, Munteanu R, Draghici L - Reinterventii laparoscopice, Chirurgia (Buc.) 96;469-477;2001.
Halcomb III GW, Nafis D - Laparoscopic Colecistectomy in Infants, J Pediatr Surg, 29; 86-87; 1994.
Lobe TH, Schropp K - Pediatric Laparoscopy and Thoracoscopy, W.B.Saunders Co, Philadelphia, 1994.