emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
21.07.2018, 14:49

Tratamentul chirurgical laparoscopic in sindromul de ovare polichistice

Obst-Ginecologie N. Ples*, Liana Ples

Sindromul de ovare polichistice
Date generale
Sindromul de ovare polichistice (SOP) este considerat una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ale femeii in plina perioada reproductiva. Ea afecteaza intre 5 si 10% dintre femeile aflate in premenopauza. Fiind o stare cronica de hiperandrogenism anovulator, SOP prezinta consecinte clinice importante pentru paciente, consecinte care includ sterilitatea, diabetul, anomaliile ciclului menstrual, hirsutism, alopecia, riscurile mari de cancer endometrial si boli cardiovasculare. Descrierea SOP a fost facuta de Stein si Leventhal in 1935, dar acumularile stiintifice in domeniul medical au demonstrat de-a lungul timpului ca aceasta descriere co-respundea numai unui anumit aspect al bolii (paciente cu amenoree, hirsutism si ovare marite de volum).

Actualmente, definirea bolii necesita intrunirea a 3 criterii:
1) Prezenta anovulatiei cronice, care poate sa cuprinda aspecte de oligomenoree (cicluri la 35 zile sau sub 8 cicluri pe an) sau amenoree. Diagnosticul poate fi pus deci cu usurinta din istoric. Alti indicatori fiabili ai acestei stari sunt: valorile progesteronului seric sub 4 ng/ml la mijlocul ciclului, curba menotermica plata, biopsia endometriala sugestiva pentru faza proliferativa.
2) Prezenta excesului de androgeni, fie clinic (hirsutism, alopecie, acnee, acantozis nigricans), fie la detectarile serice.
3) Eliminarea altor cauze de anovulatie si hiperandrogenism (hiperprolactinemie, hiperplazie congenitala a corticosuprarenalei, sindrom Cushing, tumori androgensecretante).
In general, diagnosticul SOP este apanajul ecografiei, mai ales in conditiile moderne ale posibilitatii explorarii transvaginale. Cu toate acestea, numeroase studii, intre care si cele efectuate de Lobo si colab., au demonstrat ca aspectul ecografic de ovare polichistice trebuie considerat un semn si nu boala insasi. Acest aspect poate sa apara la 6-25% dintre femeile normale si la 67-86% dintre cele cu SOP. Acest abord al diagnosticului SOP apartine clinicienilor din SUA (Portensky si Franks), cei europeni consi-derand examenul ecografic indispensabil stabilirii diagnosticului (Reaven).

Profilul endocrinologic al pacientei cu SOP include:
- Testosteronul si androstendiona, androgeni circulanti secretati de ovar (mecanism mediat de insulin growth factor II si de LH), prezinta valori crescute; la acestea, se adauga si reducerea fractiunii de androgeni legata de SHBG.
- SHBG circulante (mediate de cresterea androgenilor) prezinta valori reduse.
- Estrogenii serici (estradiolul liber, datorita reducerii SHBG) si estrona (produsa prin conversie periferica a androgenilor in tesutul gras) prezinta valori mai mari.
- Secretia de GnRh prezinta modificari ca amplitudine si frecventa, ceea ce are drept consecinta producerea excesiva de LH.
- FSH prezinta valori constant crescute, determinand recrutarea masiva a foliculilor, dar lipsa selectiei foliculare pentru a atinge maturitatea ovulatorie;
- Activitatea inhibinei este crescuta si cea a activinei este redusa (substante cu actiune paraclinica produse de catre foliculi), ceea ce determina o secretie ovariana mare de androgeni.
- Secretia de insulina este crescuta, asociata cu o crestere a rezistentei periferice la insulina. Mecanismul care determina aceasta rezistenta crescuta este incomplet cunoscut. O serie de studii (Aziz, Conwey) au demonstrat ca nu sunt implicati receptorii de insulina, in ceea ce priveste numarul sau structura lor. Se pare ca defectul intervine in cascada evenimentelor dupa legarea insulinei de receptori. Carey si colab. au demonstrat aglomerarea familiala a afectiunii, sugerand transmiterea mendeliana dominanta a defectului. Rezultatele rezistentei periferice crescute la insulina sunt reprezentate de scaderea sintezei a 2 proteine importante, produse de ficat: insulingrowth factor binding protein (IGFBP-1) si a SHBG. In mod evident, reducerea numarului de molecule cu rol de ligant determina cresterea concentratiei factorilor activi, liberi. IGF-I si IGF-II sunt ambii factori care stimuleaza secretia de androgeni ovarieni via LH, iar IGF-II este considerat factorul de crestere ovarian cel mai important.

Tratamentul In SOP
Obiectivele terapiei in SOP includ:
- reducerea valorilor androgenilor circulanti;
- protejarea endometrului;
- atingerea unei greutati optime;
- reducerea riscurilor cardiovasculare;
- evitarea consecintelor hiperinsulinemiei;
- inducerea ovulatiei.
Pentru a atinge aceste obiective, au fost incercate o serie de optiuni terapeutice:
- Agentii cu actiune de sensibilizare la insulina, de tipul metformin sau troglitazon. Acestora li s-au dedicat numeroase studii in ultimii ani, urmarindu-se procentul de cicluri cu ovulatia restabilita. Se afla in testare o serie de noi droguri de tipul fosfoglican D-chiro-inositol, un mediator al actiunii insulinice.
- Contraceptivele orale sunt eficiente in unele cazuri prin scaderea productiei ovariene de androgeni si cresterea de SHBG. Un alt efect benefic al administrarii lor in SOP este reducerea riscului cancerului endometrial cu 40%.
- Administrarea de antiandrogenice de tipul flutamidei (antiandrogen direct) sau finasteridei (inhibitor de 5-alfa-reductaza). Efectele lor adverse semnficative le li-miteaza utilizarea.
- Agonistii de GnRh sunt eficienti in reducerea secretiei ovariene de androgeni, producand o castrare chimica. In administrarea lor, trebuie sa se tina seama de efectele nefavorabile asupra productiei osoase, ceea ce face necesara asocierea cu estrogenii conjugati si progesteronul.
- Pentru pacientele, care doresc o sarcina, inducerea ovulatiei poate avea mai multe solutii:
o administrarea de stimulatori ai ovulatiei de tipul clomifen citrat sau gonadotrofine extrase din urina femeii gravide sau la menopauza, precum si FSH pur obtinut prin recombinarea ADN;
o inducerea chirurgicala a ovulatiei prin drilling laparoscopic sau rezectie cuneiforma de ovar; acestea s-au dovedit eficiente, chiar daca procedeele sunt invazive si exista riscul aderentelor postoperatorii; in unele situatii rezistente, s-a propus solutia extrema a ooforectomiei unilaterale, urmata de restaurarea ovulatiei si ameliorarea hirsutismului.
Eficienta acestor terapii, sintetizand experientele mai multor autori, este prezentata comparativ in tabelul I.
Rezectia cuneiforma de ovar este prima terapie introdusa pentru SOP. Din cauza riscurilor de aderente postchirurgicale, ea a fost treptat abandonata si inlocuita cu terapia medicala.
Noua metoda laparoscopica, denumita "drilling", poate reduce utilizarea stimulatorilor de ovulatie, droguri costisitoare, stresante si care necesita timp indelungat de tratament. Multi autori afirma ca, utilizand aceasta metoda, au fost obtinute rezultate foarte bune pe termen scurt, in ceea ce priveste procentul de ovulatii, sarcini si restabilirea ciclurilor menstruale normale.
Tehnica a fost descrisa pentru prima data la Gjonnaess in 1984. Scopul interventiei a fost sa distruga cat mai multi foliculi atretici, fara a elimina din tesutul ovarian. El a utilizat un instrument monopolar, racordat la un curent de 200-300 W. Dimensiunile perforatiilor depind de grosimea capsulei ovariene. Numarul acestora in tehnica initiala era de 10-15 de fiecare parte.
Ulterior, alti autori au inceput sa determine eficienta acestui procedeu in ceea ce priveste rata ovulatiilor, a sarcinilor, inclusiv a avorturilor si sarcinilor extrauterine. Unele studii (Donesky si Adashi) au aratat ca aderentele postlaparoscopice nu erau de natura sa compromita rezultatele tratamentului, iar valorile LH si ale androgenilor de origine ovariana se normalizau.
Una dintre problemele care s-au ridicat a fost legata de "doza optima" de electrocoagulare necesara. Initial, s-a propus electrocoagularea a 5 pana la 8 situri, folosindu-se o putere a curentului electric de 300-400 W. Acest tratament a dus la o rata a ovulatiilor de 90% si a conceptiilor de 70% (Adashi si colab.). Unii autori, intre care si Armar, afirma ca un numar de 4 puncte per ovar sunt suficiente, obtinand o rata a conceptiei similara, dar un procent mai scazut al avortului spontan.
Un alt aspect in reprezinta modul de actiune. Balen si Jacobs au aplicat electrocoagularea numai la nivelul unui ovar si au constatat ca primul ovar in care are loc ovulatia nu este cel operat. Acest fapt sugereaza ca mecanism de actiune al metodei corectarea hiperandrogenismului si restabilirea unui feed-back normal intre ovare si hipofiza.
S-a mai pus problema si asupra duratei de actiune a procedeului. Studiile pe termen lung nu sunt inca disponibile, iar metoda va avea nevoie de validare in timp. Acelasi Gyonnaes, care introdus tehnica, afirma intr-unul din studiile sale ca efectul benefic al drillingului se extinde dincolo de 6 luni, dar nu depaseste o durata de 2 ani.
In sfarsit, un alt aspect il reprezinta momentul drilling-ului, in cadrul terapiei pentru obtinerea fertilitatii. Donesky si Adashi au aratat ca acest procedeu prezinta avantaje considerabile, in raport cu terapia cu gonadotrofine: rata mai mica a sarcinilor multiple, eli-minarea riscului hiperstimularii spontane, costul mai mic. Pe baza argumentelor de mai sus, ei propun utilizarea drillingului ca terapie initiala pentru inducerea ovulatiei.
Mai recent, au fost introduse alte tehnici de terapie laparoscopica a SOP, care urmareau evitarea riscurilor curentului unipolar. Aceste tehnici includ laserterapia cu CO2, cu Argon si Nd ZAG laser, crioterapia ovariana.

Studiul autorilor
In continuare, vom prezenta un studiu efectuat in Clinica noastra, in perioada 1998-2000 pe un lot de 161 paciente cu SOP, carora li s-a aplicat drilling laparosco-pic, in vederea restabilirii ciclurilor ovulatorii si a ferti-litatii.
Admiterea in lotul studiat s-a facut pe criteriile de diagnostic clinic si paraclinic al SOP:
- anovulatie cronica documentata clinic (CMT) si dozari repetate de progesteron in faza secretorie a ciclului menstrual;
- asocierea altor simptome (spaniomenoreea, obezitatea, hirsutismul);
- atestarea serologica a hiperandrogeniei de origine ovariana;
- valori anormale ale LH;
- esecul tratamentului cu stimulatori de ovulatie (citrat de clomifen sau gonadotrfine).
Pacientele au fost supuse unei proceduri laparosco-pice diagnostice si terapeutice, cat mai aproape de un protocol stabilit anterior. Acesta a inclus:
- La debutul interventiei celioscopice, au fost inspectate si inventariate leziunile uterului, trompelor uterine, ovarelor, precum si eventuala existenta a aderentelor pelvine sau abdominale.
- A fost testata permeabilitatea tubara prin injectarea retrograda de albastru de metilen steril prin intermediul unui cateter intrauterin.
- S-a procedat la adezioliza, acolo unde a fost cazul.
- Pentru fiecare ovar, au fost aplicate un numar variabil de puncte de electrocauterizare, intre 4 si 8, in functie de dimensiunile ovarelor si de densitatea foliculilor atretici. Drillingul a fost executat cu electrodul monopolar conectat la o putere de 300 W. Pentru a evita leziunile organelor vecine, ovarul supus procedurii a fost adus intr-o pozitie fixa, in centrul imaginii. Profunzimea perforatiilor a depasit cu cativa mm capsula ovariana. Dupa electrocauterizare, ovarele au fost irigate abundent cu solutie salina izotona.
- In unele cazuri, a fost efectuata rezectia cuneiforma laparoscopica. Aceasta a fost similara tehnicii deschise, fiind practicata la nivelul marginii antimezometriale a ovarului. La aceasta modalitate, am recurs numai in cazuri exceptionale, atunci cand situatia locala facea imposibil drillingul.
- Rezultatele interventiei au fost urmarite intr-un interval variabil de 2-12 luni, in functie de complianta pacientei. Au fost determinate CMT, valorile progesteronului in perioada secretorie, aspectul ecografic transvaginal al ovarelor, procentul ciclurilor ovulatorii, al sarcinilor, precum si al avorturilor spontane.

Rezultate si discutii.
Majoritatea pacientelor cuprinse in lotul studiat s-au aflat in decada a II-a si a III-a de varsta, SOP fiind prin excelenta o afectiune a femeii aflata in plina perioada reproductiva. Astfel, 107 paciente (66,4%) au avut varsta intre 20 si 30 de ani, iar 54 (33,6%) - intre 30 si 40 de ani.
Principalul motiv, pentru care pacientele s-au adresat medicului, a fost: oligospaniomenoree si sterilitate (115 cazuri - 71,4%), sterilitate (23 cazuri - 14,4%), amenoree secundara si sterilitate (22 cazuri - 13,6%), amenoree primara (1 caz - 0,6%).
Singurul caz de amenoree primara s-a inregistrat la o tanara de 21 de ani, la care investigatiile paraclinice au evidentiat un hipogonadism, cu valori ale gonadotrofinelor apropiate de normal.
Diagnosticul de anovulatie a fost sustinut cu ajutorul CMT si al dozarilor de progesteron mediociclic.
Dintre pacientele admise in lot, unele au prezentat anterior interventiei administrare de stimulatori de ovulatie, terapie care s-a dovedit ineficienta. Astfel, 48 dintre femei primisera citrat de clomifen, doze care au variat intre 5 si 15 mg/zi un numar variabil de luni (intre 2 si 5 luni). 13 paciente au prezentat stimulare ovariana cu gonadotrofine (de tip Humegon sau Pergonal).

Evaluarea ecografica transvaginala preoperatorie a evidentat aspecte sugestive pentru SOP la un numar de 139 de paciente (86,3%). Aceste aspecte includ marirea de volum a ovarelor, cu o suprafata de peste 12 cm2 si cu prezenta a mai multor zone anecogene cu diametre variabile. 22 de paciente (13,7%) au prezentat totusi ovare de aspecte ecografic normal, diagnosticul de SOP fiind sustinut de elementele clinice (anovulatie, hirsutism, obezitate) si dozari hormonale.
Inspectia intraoperatorie a abdomenului a relevat pentru o serie de femei existenta unei patologii asociate, si anume: in 32 de cazuri (19,8%) s-au constatat chisturi ovariene, in 14 cazuri (8,6%) - aderente pelviabdominale, in 8 cazuri (4,9%) - obstructie tubara unilaterala, in 3 cazuri (1,8%) - obstructie tubara bilaterala.
La toate pacientele, s-a efectuat drilling, dupa modalitatea descrisa mai sus. Intr-un caz, s-a efectuat rezectie cuneiforma de ovar per-laparoscopic. In cazurile cu patologie asociata, s-au practicat diverse procedee adiacente, destinate acestei patologii (adezioliza, exereza chisturilor, neosalpingostomia uni- sau bilaterala).
Nu am inregistrat complicatii intra- sau postoperatorii. O singura interventie a necesitat conversia in laparotomie, din cauza imposibilitatii constituirii camerei de lucru, pacienta prezentand obezitate de gradul III. In aceste conditii, s-a practicat rezectie cuneiforma a ovarelor, dupa procedeul clasic.
Postoperator, pacientele au fost monitorizate pe perioade cuprinse intre 2 si 26 luni, si anume: 38 de paciente (23,8%) au fost monitorizate 2 luni, 53 de paciente (32,9%) - intre 2 luni si 6 luni, 27 de paciente (16,7%) - intre 6 luni si 1 an, 10 paciente (6,2%) - peste 1 an, 33 de paciente (20,4%) nu s-au mai prezentat.
Variabilitatea acestui interval se datoreaza in parte rezultatelor favorabile obtinute, respectiv ovulatiilor sau sarcinilor, precum si compliantei pacientelor.
Rezultatele benefice ale drillingului au fost considerate obtinerea ovulatiilor si a sarcinilor. Un numar de 89 (69,5%) de paciente, dintre cele care au putut fi urmarite la distanta, au prezentat cicluri ovulatorii atestate de CMT si de dozarile de progesteron. Dintre acestea, s-au obtinut sarcini la 37 (28,9%) de paciente.
Majoritatea rezultatelor favorabile s-au inregistrat in primele 6 luni postoperator (84 din cazuri) si numai 5 dupa acest interval.
Nu am inregistrat nici o sarcina extrauterina, iar 9 sarcini s-au soldat cu avort (40%).

Tratament Ovulatii (%) Sarcini (%) Sarcini multiple (%) Avorturi spontane (%)
Clomifen >80 >40 8-10 20-25
Gonadotrofine 80-90 40-70 15-25 20-25
Drilling ovarian 70-90 44-66 2 20
Rezectie cuneiforma 53-96 63-69 2 8-50
Metformin 27-96 - - -
Tabel - Eficienta terapiei in SOP

Concluzii
1. Drillingul laparoscopic reprezinta o alternativa te-rapeutica viabila in tratamentul sindromului de ovar polichistic.
2. Utilizarea acestui procedeu este preferata pentru pacientele care doresc conceptia.
3. Distrugerea tisulara, cu scaderea productiei androgenice, pare sa fie mecanismul prin care drillingul este eficient.
4. Rezultatele benefice, respectiv ovulatia si sarcina, au fost obtinute intr-un procent important din cazuri, apropiat de datele din literatura. Procentele mai reduse de sar-cini ar putea fi explicate prin asocierile patologice, care concura la inducerea sterilitatii.
5. Imposibilitatea mentinerii rezultatelor favorabile pe o perioada mai mare reprezinta principalul inconvenient al procedeului. In acest scop, propunem repetarea procedurii dupa modelul second look-ului in cancerele ovariene. Cu aceasta ocazie, ar putea fi reinventariate leziunile si evidentiate eventualele aderente postoperatorii.
6. Avantajele procedeului, comparativ cu utilizarea stimulatorilor de ovulatie, la eficiente comparabile, sunt reprezentate de riscurile mai mici si costul mai redus.
_______________
Bibliografie

Aakvaag A, Gjonnaess - Hormonal response to electrocautery of the ovary in patients with polycystic ovarian disease 1985, Br J Obstet Gynaecol, 92. 1258/1264.
Donesky EW, Adashi EY - Surgically induced ovulation in the polycystic ovary syndrome: wedge resection revisited in the age of laparoscopy. Fertil Steril, 1995, 63:439-463.
Frank S, Sagle M si colab. - Use of LHRH Agonists in the Treatement of Anovulation in Women with Polycystic Ovary Syndrome. Horm Res, 1987, 28, 164-68.
Gjonnaess H - Plycystic ovarian syndrome treated by ovarian electrocautery through the laparoscope. Fertil Steril, 1984, 41, 20-24.
Gjonnaess H, Norman N - Endocrine effects of the ovarian electrocautery in patients with plycystic ovarian disease. Br J Obstet Gynaecol 1987, 94, 779-783.
Balen AH, Tan SL, Jacobs HS - Hypersecretion of luteinising hormone: a significant cause of infertility and miscarriange. Br J Obstet Gynaecol, 1993, 100:1082-1089.
Huber J, Hosmann J, Spona J - Polycystic ovarian syndrome treated by laser through laparoscope. Lancet 1988, 2, 215.
Portesky L, Piper B - Insulin resistance, hypersecretion of LH, and a dual-defect hypothesis for the pathogenesis of polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol, 1994, 84:316-621.
Keckstein J, Rossmanith W si colab. - The effects of laparoscopic treatement of polycystic ovarian disease by CO2 laser or nd YAG laser. Surg Endosc 1990, 103-107.
Keckstein J, Tuttlies F, Steiner R - Laser therapy of polycystic ovary syndrome: in vivo study of adhesion formation and tissue reduction after application of CO2-Nd Yag-argon-laser radiation. Laser med Surg, 1990, 6, 21-24.
Rossmanith W, Keckstein J si colab. - The impact of ovarian laser surgery on the gonadotropin secretion in women with polycystic ovarian disease. Clin Endocrinol, 1991, 34, 223-230.
Stein I, Leventhal M - Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. Am J Gynecol, 1935, 29, 181-191.