emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
19.01.2018, 17:25

Rinita senila - diagnostic si tratament

OtorinolaringologieMihaela Mitroi*, B. Fanuta, Ileana Raceanu

Printre cele mai frecvente manifestari, care determina prezentarea unui pacient in varsta la medicul ORL, se afla cele legate de patologia nazala : obstructia nazala si rinoreea posterioara. Rezultatele examenului clinic, dificil de corelat cu aceste manifestari, au dus - in final - la aparitia termenului de "rinita senila". In cele ce urmeaza, dupa ce vom face o trecere in revista a particularitatilor fiziologice ale nasului la pacientul varstnic, a etapelor care trebuie parcurse in vederea unui diagnostic corect, vom incerca sa stabilim o conduita terapeutica, care sa poata asigura imbunatatirea calitatii vietii varstnicului.
Fiziopatologia rinitei senile
Cu varsta, fiziologia nasului se schimba. Lungimea si forma nasului se pot modifica din cauza slabirii suportului cartilaginos (1,2). In acest caz, apare si obstructia nazala, in particular din cauza modificarilor care intereseaza valva nazala (unde se intalnesc cartilajele triunghiulare si alare), aceasta fiind cea mai importanta zona de rezistenta de la nivelul nasului (1,2). O deviatie minora a septului cartilaginos, care in tinerete nu determina probleme de respiratie, poate deveni suparatoare, ca urmare a ingustarii valvei nazale.
O alta modificare se refera la atrofia glandulara. In mod normal, la nivelul nasului, se produce zilnic peste 1 litru de mucus, acesta fiind rezultatul activitatii celulelor caliciforme (care produc un mucus gros, filant) si a glandelor seroase submucoase (care produc un mucus apos, subtire). Prin asocierea celor 2 secretii, rezulta un mucus apos, care nu este perceput de catre pacient. In timp, numarul glandelor submucoase diminua, rezultand un mucus mai gros, care este sesizat de pacient la nivelul rinofaringelui. Acest mucus poate determina o serie de simptome, cum ar fi senzatia de prurit permanent sau de corp strain la nivelul orofaringelui, senzatii urmate de tuse si de curatirea repetata a gatului.
Varsta poate determina, de asemenea, modificari microvasculare, cu o scadere a fluxului sanguin la nivelul vaselor mici. La nivelul nasului, patul vascular de la nivelul cornetelor inferioare serveste la incalzirea si umi-dificarea aerului inspirat. Aceasta scadere a fluxului sanguin duce la o diminuare a umidificarii aerului inspirat, pacientul acuzand obstructie nazala. Mecanismul, care sta la baza acestei senzatii, nu este pe deplin inteles. Se pare ca lipsa umidificarii aerului inspirat este interpretata ca o obstructie (3). O alta schimbare in vascularizatia cornetelor este aceea a pierderii tonusului vascular si a controlului fluxului sanguin la intrarea si iesirea din capilarele sinusoide. Cand pacientii sunt in ortostatism, gravitatea ajuta la drenajul sangelui de la nivelul nasului. Cand pacientii sunt in clinostatism, staza sanguina de la nivelul cornetelor duce la congestia acestora. In decubit lateral, se constata ca o nara, cea situata inferior, este obstruata, iar cealalta nu; aceleasi modificari se observa la pacientii cu rinita cronica medicamentoasa, in urma abuzului de decongestionante topice nazale (4). Varstnicii prezinta, de asemenea, modificari hormonale si metabolice care afecteaza fiziologia nasului (5).
Hiposmia este un alt simptom, prezent la multi din pacientii in varsta. Mai multe studii au aratat ca numarul celulelor olfactive scade odata cu varsta, contribuind la diminuarea perceperii mirosurilor (6,7). Pe de alta parte, obstructia nazala duce la scaderea expunerii aerului inspirat la nivelul epiteliului olfactiv, contribuind la instalarea hiposmiei.
Asocierea dintre modificarile anatomice, atrofia glandulara, modificarile in vascularizatia cornetelor determina instalarea unui tablou clinic caracteristic, afectiunea purtand numele de rinita senila.
Diagnosticul pozitiv
Pacientii cu rinita senila se plang de obstructie nazala si de nevoia cronica de a-si curata gatul, ca urmare a prezentei secretiilor vascoase care se scurg dinspre rinofaringe. Mai pot acuza: prezenta crustelor nazale (in special iarna si la pacientii care urmeaza tratament cu diuretice), precum si o diminuare a perceperii mirosului si gustului.
Primul pas in managementul manifestarilor nazale la pacientii varstnici este efectuarea unei anamneze atente. In anamneza, trebuie intrebat pacientul despre caracteristicile obstructiei nazale si ale rinoreei:
- obstructia nazala este bilaterala permanent sau alternativa;
- daca obstructia nazala este modificata de clinostatism;
- daca secretiile sunt vascoase sau apoase;
- daca secretiile sunt clare sau purulente;
- sunt situatii in care rinoreea se amplifica, cum ar fi expunerea la polen, schimbarea temperaturii sau in timpul mesei;
- secretiile pot fi suflate in batista sau sunt expectorate.
Este important sa intrebam pacientii despre manifestarile refluxului gastroesofagian. Acesta poate provoca senzatie de corp strain faringian si tuse seaca (8).
Exista o serie de medicamente, care pot provoca obstructie nazala: antihipertensive (rezerpina, hidralazina, guanetidina, metildopa, prazosin, b-blocante - propranolol, nadolol), agenti psihotropi (tioridazina, amitriptilina, perfenazina, alprazolam).
Examenul obiectiv, incluzand examinarea, inclusiv endoscopica, a foselor nazale, a rinofaringelui si hipofaringelui, evidentiaza o mucoasa pituitara uscata, palida. Prezenta obstructiei nazale poate fi obiectivata prin rinometrie sau rinohigrometrie. Se reexamineaza fosele nazale dupa aplicarea unei mese imbibate cu solutie vasoconstrictoare (efedrina, oximetazolina), ceea ce duce la disparitia obstructiei nazale provocata de congestia cornetelor, obstructia determinata de modificari anatomice (deviatii de sept, ingustarea valvei nazale) nefiind influentate de acest procedeu.
Diagnosticul diferen|ial
Manifestari, cum ar fi stranuturi repetate, prurit nazal, rinoree apoasa, lacrimare, sunt sugestive pentru rinita alergica (9). Diagnosticul va fi stabilit pe baza testelor cutanate, a examenelor hematologice (RIST si RAST).
Sinuzitele pot complica tabloul clinic. Pacientii cu si-nuzita cronica supurata prezinta un lung istoric de rinoree posterioara, asociata uneori cu miros urat, obstructie nazala, cefalee. Acesti pacienti au frecvent secretii purulente si o mucoasa pituitara congestionata. Diagnosticul este confirmat de examenul radiologic.
Pacientii care acuza instalarea brusca a obstructiei nazale la modificarile temperaturii sau cand consuma alimente calde au manifestari tipice de rinita vasomotorie.
Tratamentul rinitei senile
Acesta incepe prin a explica pacientului ca, la nivelul nasului, odata cu varsta, apar modificari anatomice si fiziopatologice.
Principiul de baza in tratamentul rinitei senile este cresterea umezelii la nivelul mucoasei pituitare. Aceasta poate fi obtinuta prin stimularea glandelor submucoase, pentru a produce mai mult mucus apos si/sau aducand umezeala din sursa exterioara.
Guaiafenezina creste secretia de mucus; doza indicata in rinita senila este de 2 400 mg/zi.
Aplicatiile topice saline pot duce la cresterea fluxului de mucus si a clearence-ului, pacientii putand obtine ameliorari semnificative in urma crenoterapiei saline. In anul 2000, Tomooka (10) publica un studiu prospectiv, in care urmareste efectul pe care pulverizatiile nazale cu solutie salina hipertonica il au asupra pacientilor cu disfunctii nazale (inclusiv rinita alergica, rinita senila, rinita atrofica). Autorul trage concluzia ca aplicarea acestei solutii de 2 ori pe zi, timp de 3-6 saptamani, este eficienta, ducand la diminuarea evidenta a manifestarilor.
Corticosteroizii nazali pot fi utilizati cu precautie la pacientii cu rinita senila. Ei pot fi de ajutor in reducerea oricarei inflamatii, dar pot agrava uscaciunea mucoasei si aparitia crustelor (11).
Chirurgia nazala sau sinuzala este uneori indicata la pacientii in varsta. Pacientii cu anomalii structurale, ca deviatii de sept sau colapsul valvei nazale, care determina probleme severe, vor fi evaluati pentru un posibil tratament chirurgical.


_______________
Bibliografie

1. Patterson CN - The aging nose. Characteristics and correction. Otolaryngol Clin N Amer, 1980; 13:275-88.
2. King HC, Mabry RL - A practical guide to the management of nasal and sinus disorders. New York, Thieme Medical Publishers, 1993: 84-93
3. Schiffman S - Changes in taste and smell with age. Biological aspects. In: Ordy JM, Brizzee KR, (eds), Sensory systems and communication in the elderly. New York: Raven Press Ltd., 1979:247-68
4. Mabry RL - Rhinitis medicamentosa: The forgotten factor in nasal obstruction. South Med J, 1982; 75(Jul): 817-19.
5. Janzen VD - Rhinological disorders in the elderly, J Otolaryngol, 1986, Aug; 15(4):228-30.
6. Schiffman SS - Taste and smell in disease. New Engl J Med, 1983; 308 (May): 1275-9.
7. Edelstein DR - Aging of the normal nose in adults. Laryngoscope, 1996; 106(Sep): 1-25.
8. Jordan JA, Mabry RL - Geriatric rhinitis : what it is and how to treat it, Geriatrics, 1998 Jun;53(6):76, 81-4.
9. Sanico A, Togias A - Noninfectious, nonallergic rhinitis (NINAR): considerations on possible mechanisms, Amer J Rhinol, 1998 Jan-Feb; 12(1):65-72.
10. Tomooka LT, Claire Murphy, Davidson TM - Clinical study and literature review of nasal irrigation, Laryngoscope, 2000 Jul; 110(7):1189-93.
11. Tan R, Corren J - Optimum treatment of rhinitis in the elderly, Drugs Aging, 1995 Sep.; 7(3):168-75.