emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
05.08.2020, 10:11

Nasterea pe cale vaginala sau prin operatie cezariana electiva - dreptul femeii la autonomie

Obst-GinecologieL. Hecser*

Interventiile chirurgicale sunt efectuate de medici, cu convingerea lor ca aceste acte sunt justificate clinic, in concordanta cu o practica medicala acceptata. In obste-trica, o operatie cezariana electiva, in cazul unei sarcini necomplicate, se considera - in conceptia traditionala - nejustificata si cererile in aceasta conjunctura au fost refuzate Nasterea este un mister, de mare asteptare si de sperante verticale. Totusi, punctul de vedere ca aceasta procedura este clinic nejustificata a constituit o provocare (2), si - in timp - operatia cezariana electiva, profilactica, a castigat acreditare (3,4). Balanta beneficiu/consecinte negative ale operatiei cezariene fata de nasterea pe cale naturala (vaginala) este in dezbatere, desi datele sunt incomplete, predomina opinia dogmatica ca nasterea vaginala este aproape totdeauna de preferat (5).
Motivatia preferintei pentru operatia cezariana
Unele, de altfel putine femei, au o nastere vaginala instrumentala sau sufera o interventie chirurgicala (operatie cezariana), de obicei dupa un travaliu prelungit si dureros, care nu permite incercarea unei nasteri pe cale naturala (vaginala). Dupa o operatie cezariana suferita in antecedente, unele femei nu accepta nasterea pe cale naturala, din cauza unor posibile lezari cerebrale fetale in cursul travaliului, dar si deoarece cezariana le asigura un program de nastere in avans. Cererile pentru operatia ceza-riana electiva se motiveaza acum prin protejarea femeii fata de o posibila lezare perineala, vulvara sau fata de riscurile obstetricale si sechelele acestora (6,7); in plus, 80% din femei - medici obstetricieni - indica teama fata de o leziune perineala (8). Datele sugereaza, de asemenea, ca intarzierea declansarii nasterii la femei-medici poate fi asociata cu cresterea solicitarii pentru cezariana (9).
In contrast, unele femei solicita ca nasterea sa aiba loc pe cale naturala (vaginala), desi medicii au recomandat operatia cezariana, si - uneori -, in urma hotararii judecatoresti, care stipuleaza "efectuarea nasterii prin operatie cezariana" (10). Unele femei cred ca prin nasterea pe cale vaginala rezulta un nou-nascut sanatos, in timp ce nou-nascutii prin cezariana ar prezenta anomalii de reproducere; de asemenea, optiunea acestor femei pentru nastere pe cale naturala este motivata si prin teama fata de o interventie chirurgicala majora (9). Cererile femeilor pentru o metoda particulara a nasterii, din cauza unor consecinte ale altor metode, nu sunt totdeauna motivate rational (9).
Riscuri si beneficii
Nasterea cu aplicarea forcepsului pare ar fi singurul factor independent, asociat cu lezarea sfincterului anal; multe femei, care reclama lezarea sfincterului anal, se leaga de primiparitate (11). Varsta femeii nu are legatura cu incidenta nasterii vaginale, chiar dupa o operatie ceza-riana in antecedente (12). Marile intarzieri ale evenimentelor nasterii (partus serotinus) nu sunt relatate cu modalitatea nasterii; astfel, o tactica oficiala a operatiei cezariene elective nu previne obligatoriu incapacitatea pe termen lung.
O operatie cezariana electiva poate, totusi, evita episiotomia, travaliul prelungit si dureros, precum si trava-liul instrumental laborios. Sunt de asemenea evitate (14): traumele pelvine-perineale, rupturile de vagin, de vulva, de [cenzurat]oris (13), ale uretrei si ale sfincterului anal, asociate cu o predispozitie de lunga durata la prolaps genital si de incontinenta urinara si anala.
Operatia cezariana nu este lipsita de complicatii si de consecinte patologice. Riscul acut matern include: hemoragia, infectiile, ileusul, embolismul pulmonar si sindromul Mendelson (9). Incidenta histerectomiei dupa hemoragie, consecutiv operatiei cezariene, este de 100 ori mai mare decat in cazul nasterii pe cale vaginala si riscul decesului matern este de 16 ori mai ridicat (14). Embolia pulmonara fatala este o cauza obisnuita a deceselor materne in Anglia, in perioada 1991-1993; in 13 din 17 decese, embolia pulmonara fatala a aparut dupa operatie cezariana (15). Anestezia regionala si locala, inlocuind anestezia generala, poate reduce incidenta emboliei pulmonare (16). Morbiditatea, care apare in timp - incluzand aderentele peritoneale, ileusul mecanic, leziunile vezicii urinare si ruptura uterina - sunt adesea subestimate in cursul sarcinii, consecutiv operatiei cezariene. Unele date sugereaza scaderea fecunditatii, riscul crescut pentru o sarcina ectopica (tubara), pentru placenta praevia , si inrautatirea rezultatului fetal in cadrul sarcinii care urmeaza operatiei, desi efectul asupra sanatatii non-reproductive este neclar si contradictoriu (17). Sentimentul de neparticipare, vina, si lipsa in ce priveste necompletarea unui proces fiziolo-gic natural pot afecta legatura si afectivitatea dintre mama si copil, in particular daca operatia cezariana este efectuata cu anestezie generala (IOT) (9).
Nu exista date de certitudine in legatura cu operatia cezariana electiva versus nasterea pe cale naturala in cazul sarcinii necomplicate, in legatura cu rezultatele medicale multiple, ca si implicatiile psihologice, sociale si econo-mice. Obstetricianul nu are totdeauna atitudinea terapeutica cea mai adecvata si nu poate garanta cu certitudine daca in travaliu vor surveni diferite afectiuni ale mamei sau ale fatului, iar testele de supravietuire nu sunt indicatori absoluti privind aparitia unui rezultat nedorit al travaliului. Cu toate aceste incertitudini, responsabilitatea profesionala a asistentei medico-sanitare trebuie sa asigure informatii femeilor si partenerilor acestora, informatii care sa fie usor de inteles de parti si sa fie sincere (9).
Problema riscurilor majore
Argumentele puternice impotriva operatiei cezariene se refera la complicatiile materne (18). Totusi, datele pe care se bazeaza optiunea operatiei cezariene elective, cuprinzand evolutia necomplicata (obtinuta prin antibioticoterapie si tromboprofilaxie) sunt insuficiente. Datele in legatura cu mortalitatea dupa operatia cezariana, privind procedurile aplicate din considerente medicale, practicate de obstetricieni, sunt considerate inofensive (15,19). Datele recente, in legatura cu morbiditatea materna dupa operatie cezariana si cea dupa nastere pe cale vaginala, normala sau instrumentala, se confrunta cu alte date, care semnaleaza ca nasterea vaginala normala poate provoca leziuni perineale grave (6), iar leziunile provocate de procedura instrumentala sunt corelate cu o vindecare lenta (20), de asemenea cu leziuni perineale, chiar pelvine severe si incontinenta (21), in comparatie cu nasterea normala si operatia cezariana. Operatiile cezariene anterioare pot compromite, in perspectiva, performanta obstetricala (17,22), dar datele sunt limitate si cu pondere familiala redusa, devenind astfel mai putin importante in luarea deciziei. Datele asupra protectiei fatului intra partum arata ca un fat cu greutate peste 1 500 g are un risc la nastere de 1/1 500 in Anglia (23). Riscul aparitiei unor leziuni cerebrale permanente, in conexiune cu procesul nasterii, este dificil de cuantificat, dar se apreciaza ca in 1/1 750 nasteri fatul sufera o encefalopatie hipoxica ischemica (24), din care foarte multi copii se recupereaza. Alte evaluari ale evenimentelor intra partum arata ca 10% din nou-nascuti au pareza (plegie) de origine cerebrala centrala, desi unele lucrari recente sugereaza ca aceste evaluari pot fi supraestimate (25,26). Suplimentar acestor riscuri, daca perioada de gestatie se prelungeste (partus serotinus), depasind datele estimative, situatie in care se opiniaza pentru nasterea spontana, moartea intrauterina neasteptata apare in jur de 1/600 de sarcini (27). Operatia cezariana electiva nu poate garanta normalitatea, dar elimina problemele lezionale amintite, evitand sarcina si nasterea prelungite. Complicatiile pe termen scurt privind nou-nascutul se refera la tahipnee si la sindromul de detresa respiratorie acuta, care pot fi influentate prin temporizarea operatiei cezariene elective pana la 39 saptamani de gestatie (28).
Schimbarea punctelor de vedere
Bazandu-se pe aceste date informative si expunand riscurile atat ale nasterii pe cale vaginala, cat si ale operatiei cezariene, in practica curenta, 31% din femei la Londra (medici obstetricieni), avand o sarcina necomplicata, negemelara, la termen, au preferat pentru ele insele operatia cezariana electiva (8). Acest grup este desigur nereprezentativ pentru femei, in general; in acelasi timp, nu se cunoaste opinia (preferinta) femeilor din Anglia in aceasta privinta. In Italia, opinia femeilor in legatura cu modalitatea nasterii, poate fi - cu respectarea legislatiei - de 4% pentru femeile care aleg operatia cezariana electiva (29). Chiar daca, cu o mare probabilitate, un numar redus de femei opteaza pentru o operatie cezariana electiva, acest numar contribuie in mica masura la cresterea gene-rala a incidentei operatiei cezariene si aici nu exista dubii ca alegerea femeilor a fost un important impact asupra deciziei in legatura cu operatia cezariana si asistenta obstetricala, care nu este simpla si in intregime ferma in perspectiva (30,31).
Nasterea pe cale vaginala a fatului in prezentatie pelvina, are o incidenta obstetricala mica si 1/2 din femeile insarcinate au deja o opinie pentru operatia cezariana in AP, in comparatie cu celelalte femei (32,33). Pentru ca nu se cunoaste care este schimbarea punctului de vedere atat a femeilor gestante, cat si a medicilor obstetricieni asupra evaluarii de beneficiu/pericol in aceste situatii, se avanseaza opinia ca riscul procesului nasterii pe cale vaginala este considerat, de asemenea, ridicat (5).

Exista un punct de cotitura in gandirea obstetricienilor, produs in jurul opiniei ca operatia cezariana este inofensiva, si prin constatarea ca nasterea pe cale vaginala poate fi asociata cu o substantiala morbiditate, dar, de asemenea, si in raport cu atitudinea societatii noastre, care reflecta intoleranta acesteia fata de riscuri. Se poate incuraja un planning familial si consultanta sustinuta in sarcina cu screening antenatal de rutina extensiv, si de diagnostic prenatal -toate care sunt "nenaturale" si promoveaza un concept de "designer baby" (5). Dilema este urmatoarea: cand se poate refuza o cerere personala a unei gestante in legatura cu procesul (modul) nasterii (operatie cezariana) care indeparteaza riscurile asociate cu nasterea pe cale na-turala, dar poate implica alte riscuri, si care dintre persoanele solicitante trebuie sa fie neacceptate.
Concluziile Health Committee Maternity Services si Changing Childbirth sugereaza ca fiecare femeie are un rol pivotal in asistenta ei obstetricala (34,35); rareori mai sunt acum criticate optiunile alternative. Aceste dorinte nu trebuie sa fie simplu discreditate, din motiv ca aceasta nu este una care va fi necesara. In general, se respecta punctul de vedere si dorinta femeii, daca aceasta este perfect informata, daca argumenteaza logic optiunea pentru alegerea operatiei cezariene si daca ea poate demonstra ca este in cunostinta de cauza privind implicatiile posibile ale acestei interventii chirurgicale. Medicul nu trebuie sa dicteze un punct de vedere si nu este necesar nici sa se justifice atitudinea lui, dar aceasta poate fi necesara, daca ajuta in situatia concreta.
Acest punct de vedere nu inseamna, insa, ca medicul obstetrician devine un simplu tehnician, care sa execute doar dorinta pacientului. In acest domeniu, nu este loc pentru autolinistire, deoarece datele sunt incomplete, fiind necesare studii suplimentare; o baza de date accesibile, in legatura cu operatia cezariana profilactica, inlatura opiniile controversate, uneori categoric oponente in acest sens prin faptul ca 1/3 din femei (medici obstetricieni) din Londra prefera aceasta alternativa a nasterii pentru ele insele (35a). Operatia cezariana profilactica poate fi acceptata ca o practica medicala curenta, dar fara a fi clinic nejustificata (5).
Raportul Camberledge, ca raspuns la raportul foarte valoros al Comitetului englez din 1992 (raportul Winterfon), sustine schimbarea mentalitatii la nivelul serviciilor de maternitate, care ar trebui sa devina de o accep-tabilitate larga pentru femei, sa furnizeze o prestatie profesionala adecvata si acceptabila pentru fiecare individ, in acelasi timp sa fie efectiva si eficienta (35). Raportul recomanda ca femeile trebuie sa beneficieze de informatii adecvate, care asigura competenta de a participa accep-tabil in luarea deciziei privind asistenta medicala si sa le ajute in a-si formula o alegere informata (9).
Recunoasterea dreptului la opinie a generat, totusi, o practica sporita privind drepturile pozitive si negative. Multe unitati medicale trec acum printr-o experienta si o confruntare, in legatura cu fenomenul de cerere materna pentru operatia cezariana electiva (dreptul pozitiv), dar si cu fenomenul de refuz pentru o indicatie medicala de interventie chirurgicala (dreptul negativ) (9). Cel din urma este un drept de mare magnitudine, drept care trebuie abrogat numai in conditii medicale extreme.
Rezultatul este un conflict etic intre dreptul bolnavului de autonomie la decizii si dreptul asistentei medico-chirurgicale, in acord cu autonomia, privind acordarea prestatiilor medicale neacceptate (36). Operatia cezariana constituie o arie importanta a controverselor, in legatura cu incidenta acestei operatii chirurgicale, care a crescut foarte mult in intreaga lume (37). Incidenta de crestere se semnaleaza inclusiv in Marea Britanie, Canada, dar acest fenomen nu a atins nivelul observat in SUA (38). In SUA, incidenta operatiilor cezariene a crescut foarte mult de la 4,5 la 100 de nasteri in 1965, la 24,1 la 100 de nasteri in 1986 (39). Aceasta rata de crestere s-ar explica prin categoria spitalelor americane (40), prin platile achitate de pacienti si regiunile geografice. In unele studii, se su-gereaza variantele legate de atitudinile (practica) profesionale medicale sau avantajele modalitatii (41), altii nu gasesc suficiente explicatii si nici diferente in ce privesc parametrii amintiti. Practica defensiva, provocata de teama de malpractice, este larg citata ca factor care contribuie la aceasta crestere inalta a ratei incidentei operatiei cezariene (42). Medicii (42), societatile de specialitate (43), revistele de specialitate, editorialele si presa, mass-media civila, toate joaca rolul unor factori care contribuie la aceasta tendinta sau care explica mentinerea acestei tendinte la o rata inalta (44).
Prezentatia pelvina, prematuritatea nu duc la cresterea monitorizarii electronice si a fost implicata teama de litigii (30,43) si obstetricienii sunt larg criticati pentru tendinta cresterii, fara sa se ia in consideratie ca preferinta femeilor poate juca un rol in acest sens (operatie cezariana la soli-citarea gravidei) (9).
Concluzie
Dreptul pacientilor la autonomie trebuie sustinut fara rezerve si optiunea este un drept uman fundamental; in acest domeniu, exista foarte putine motive, care sa li-miteze dorinta femeii. Alegerea unei optiuni, a alternativei trebuie sa fie insa formulata in contextul informational. In final, exista opinia ca femeia competenta este libera sa decline parerea medicala si tratamentul din considerente logice sau ilogice, chiar daca in consecinta fatul va suferi leziuni sau va deceda (9). In dreptul civil, copilul nenascut nu are un statut independent si dorinta mamei mental competente in astfel de situatii este prioritara (45). Din pacate, dreptul civil nu face referire speciala la femeia insarcinata mental competenta, dar cu "idei originale", "ideatie particulara" , nici la cele imprudente sau irationale si la alte categorii de adulti. Prin urmare, preferinta mamei pentru operatia cezariana reprezentand alegerea ei pentru nasterea copilului trebuie respectata, chiar daca este irationala si cu "ideatie particulara". In legatura cu "consensul informat" al pacientului, exista insa unele opinii contradictorii (46).
Cei care asigura asistenta medico-sanitara trebuie sa fie foarte atenti si trebuie sa-si dea seama de importanta si consecintele deciziei privind modalitatea nasterii, ca metoda care niciodata nu este lipsita de riscuri. Acceptand preferinta maternala, ca determinanta unica, in ce priveste modalitatea nasterii, in anumite situatii, cu mare probabi-litate, aceasta reprezinta un deserviciu adus femeii gestante si poate constitui un hiatus de responsabilitate. Tendinta de crestere a incidentei interventiilor cezariene se cupleaza cu sublinierea accentuata a autonomiei pacientului in luarea unor decizii medicale, care a progresat clar, in mare masura in directia paternalistica a femeii in proiectia modalitatii nasterii (3).
Femeia cu o motivatie particulara sau cu un punct de vedere in legatura cu tratamentul trebuie sa ofere informatie adecvata privind optiunea alternativa (9).
Conflictele dintre interesele materne si fetale sunt potential complexe, etice, emotionale si sunt dificil de rezolvat. S-a formulat opinia ca medicii, asistentele de ocrotire, moasele,.trebuie sa aduca informatii extinse si sincere bazate pe date accesibile, verificabile, ele pot fi de persuasiune, dar niciodata de silire (44).
Participarea activa a femeilor trebuie sa fie incurajata, pentru a ajunge la o decizie logica informata, de siguranta in legatura cu modalitatea nasterii, in sensul sa fie accep-tabila de specialisti, care sa asigure cursul optim, de protectie.
Art. 26, alin.1 din Constitutia Romaniei stipuleaza: "Autoritatile publice respecta si ocrotesc viata intima, familiala si privata". Acest drept fundamental, reglementat de articolul respectiv, are un continut complex, fiind de o importanta incontestabila pentru libertatea si personalitatea cetateanului. El este un aspect al respectului perso-nalitatii omului, precizat prin art.1 cu valoare suprema. Dreptul persoanei de a dispune de ea insasi este de fapt un aspect al vietii intime si private, fiind una din cele mai na-turale, inalienabile si inprescriptibile drepturi ale omului.
Acest drept este cunoscut si sub denumirea de dreptul persoanei de a dispune de corpul sau sau cea de libertate corporala. Multa vreme aceasta libertate a fost exprimata din motive religioase, morale sau cutumiare. Din aceasta cauza, ea apare mai tarziu in legislatii decat alte drepturi si libertati. Dreptul persoanei de a dispune liber de corpul sau este o veche revendicare feminista, strans legata de libertatea sexuala cu evitarea riscului maternitatii. In timp, aceasta libertate a cuprins in continutul ei dreptul de a folosi anticonceptionalele, dreptul la avort, transsexua-lism, dreptul de a dona organe, tesuturi pentru transplanturi sau alte experiente medicale si de inginerie genetica (47).
______________
BIBLIOGRAFIE
1. Hall M - When a woman asks for a cesarean section. Br Med J, 1987; 294:201-202.
2. Feldman GB, Freiman JA - Prophylactic cesarean section at term? N Engl J Med, 1985; 312:1264-1267.
3. Editorial - What is the right number of cesarean section ?. Lancet 1997; 349:815.
4. Drife J - Maternity services: the Audit Commission reports. Br Med J, 1997; 314:844.
5. Paterson-Brown S - Should doctors perform an elective cesarean section on request? Yes, as long as the woman is fully informed. Br Med J 1998, 317:462-463.
6. Sultan AH, Kamm MA si colab. - Sphincter disruption during vaginal deliveries. N Engl J Med, 1993; 329:1905-1911.
7. Sultan AH, Kamm MA si colab. - Third degree obstetic anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. Br Med J, 1994; 308:887-891.
8. Al- Mufti R, McCarthy A, Fisk NM - Obstetricians' personal choice and mode of delivery. Lancet 1996; 347:544.
9. Amu O, Rajendran S, Bolaji II - Maternal choice alone should not determine method of delivery. Br Med J, 1998;317: 463-465.
10. Dolan B, Parker C si colab. - Caesarean section: a treatment for mental disorders? Br Med J, 1997; 314:1183-1187.
11. Shooks SJ, Swash M si colab. - Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year foolow up. Br J Surg, 1990; 77:1358-1360.
12. Weinstein D, Benshushan A si colab. - Predictive score for vaginal birth after cesarean section. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174:192-198.
13. Sultan AH, Stanton SL - Preserving the pelvic flor and perineum during childbirth-elective caesarean section? Br J Obstet Gynaecol, 1996; 103:731-734.
14. Thomas J - Das Vulvahamatom post partum. Geburt Frauenheilk, 1961; 21:606-610.
15. Sorensen RM, Pace NL - Mortality and morbidity of regional versus general anaesthesia: a meta-analysis. Anesthesiology 1991; 75:A1053.
16. Report of confidential enquiries into maternal deaths in UK 1991-3. London, HMSO, 1996.
17. Hemminski E, Merlainen J - Long-term effects of cesarean sections: ectopic pregnancies and placental problems. Am J Obstet Gynecol, 1996; 174:1569-1574.
18. Alessandrescu D, Luca V, Gherghiu D, Dumitrescu D - Probleme de practica si tehnica Obstetricala. Ed,Medicala:Bucuresti, 1965.
19. Lilford RJ, Van Coverden de Groot HA si colab. - The relative risks of caesarean section: (intrapartum and elective) and vaginal delivery: a detailed analysis to exclude to effects of medical disorders and other acute preexisting physiological disturbances. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:883-892.
20. Glazener CMA, Abdalla M si colab. - Postnatal maternal morbidity:extent, causes, prevention and treatment. Br J Obstet Gynaecol, 1995; 102:282=287.
21. Mac Arthur C, Bick DE, Keighley MRB - Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol, 1997; 104:46-50.
22. Greene R, Gardeil F, Turner MJ - Long-term effects of cesarean sections. Am J Obstet Gynecol, 1996; 176:254-255.
23. Confidential enquiry into stillbirts and deaths in infancy 4th annual report. Lonfon: Maternal and Child Health Research Consortium, 1997.
24. Adamson SJ, Louisa MA si colab. - Predictors of neonatal encephalopathy in full term infants. Br Med J, 1995; 311:598-602.
25. Grether JK, Nelson KB - Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 1997; 278:207-211.
26. Nelson KB, Ellenberg HJ - Ancetedens of cerebral palsy: multivariate analysis of risk. N Engl J Med, 1986; 315:81-86.
27. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B - Proponged pregnancy: evaluating gestation specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol, 1998; 105:169-173.
28. Morrison JJ, Rennie JM, Milton PJ - Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective, cesaren ection. Br J Obstet Gynaecol, 1995; 102:101-106.
29. Tranquilli AL, Garzetti GG - A new ethaical and clinical dilemma in obstetric practice:: caesarean section "on maternal request". Am J Obstet Gynecol, 1997; 177:245-246.
30. Lescale KB, Inglis SR si colab. - Conflicts between physicians and patients in nonselective cesarean delivery: incidence and the adequacy of informed consent. Am J Perinatol, 1996; 13:171-176.
31. Mould TAJ, Chong S si colab. - Women's involment with the decision preceding their casarean section and their dgree of satisfaction. Br J Obstet Gynaecol, 1996; 103:1074-1077.
32. Lau TK, Wong SH, Li CY - A study of patients' acceptance toward vaginal birth after cesarean section. Aust NZ Obstet Gynecol 1996; 36:155-158.
33. McMahon MJ, Luther ER si colab. - Comparison of a trial labour with an elective second cesarean section. N.Engl J Med, 1996; 335: 689-395.
34. Health committee maternity services. London:HMSO, 1992.
35. Expert Maternity Group. Changing childbirth. London:HMSO, 1993.
35a. Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk NM - Survey of obstetrician's personal preference and discreditionary practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bull, 1997; 73:1-4.
36. Pinkerton JV, Finnerty LL - Resolving the clinical and ethical dilemma involved in fetal-maternal conflicts. Am J Obstet Gynecol, 1996; 175:289-295.
37. Bolaji II, Meehan FP - Post cesarean delivery. Eur J Gynecol Obstet Reprod Biol, 1993; 51:181-192.
38. Localio AR, Lawthers AG si colab. - Relationship between malpractice claims and cesarean delivery. JAMA 1993; 269:366-373.
39. Notzon FC - International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990; 263:3286-3291.
40. Porreco RP - High cesarean section rate: a new perspectives. Obstet Gynecol, 1985; 65:307-311.
41. DeMott RK, Sandmire HF - The Green Bay cesatrian sections study, I: the physician factor as a determinant of cesarean birth rates. Am J Obstet Gynecol, 1990;162:1593-1602.
42. Tancredi LR, Barondess JA - The problem of defensive medicine. Science 1978;200: 879-882.
43. Savage W, Francome C - British cesarean section rates: have we reached a plateau? Br J Obstet Gynaecol, 1993; 100: 493-496.
44. Myers SA, Gleicher N - A succesfull program to reduce cesarean section rates: friendly persuasion. QRB 1991; 17:162-166.
45. NHS Executive. Consent in treatment of legal rulings. Wheterby: Department of Health, 1997.
46. Smith R - Informed consent: the intricacies. Br Med J, 1997; 314:1059-1060.
47. Constantinescu M, Deleanu J, Iorgovan A, Muraru I, Vasilescu F, Vaida I - Constitutia Romaniei - comentata si adnotata. Lex:Bucuresti, 1992.