emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:14

Stenoza canalului vertebral lombar

NeurochirurgieG. Iacob*

Stenoza canalului vertebral lombar (SCVL), sinonim "canalul lombar ingust", este o entitate clinica distincta, consecinta a diminuarii diametrelor canalului spinal, a recesurilor laterale si a foramenelor radiculare, congenitala sau dobandita, care genereaza o simptomatologie pluriradiculara, prin compresiunea neurala directa (de regula, pe un segment mai intins), precum si prin afectarea vascularizatiei conului medular si a cozii de cal. Etiologie
Stenoza canalului vertebral lombar poate fi congenitala sau dobandita, dar exista si forme mixte.
- SCVL congenitala a fost descrisa de Sarpyener la copii, si de Verbiest la adulti, in unele afectiuni genotipice (achondroplazia, respectiv osteochondrodistrofia sau boala Morquio), dar si in unele condrodisplazii rare, situatie in care stenoza intereseaza canalul spinal pe toata lungimea lui.
In SCVL congenitala, pediculii sunt scurti, grosi; lamele vertebrale sunt orientate vertical, fiind scurte si groase; articularele au suprafetele orientate aproape in plan sagital; uneori, partea mediala a articularelor vine in contact cu procesul spinos; spatiile interspinoase si interlamare sunt reduse, diametrul antero-posterior avand £ 15 mm, iar diametrul interpedicular fiind cu dimensiuni cvasinormale sau - SCVL dobandita. Stenoza degenerativa (mai frecvent la varstnici) prezinta: hipertrofia, frecvent asimetrica, a proceselor articulare (proemina in interiorul canalului), protruzii discale (cu frecvente calcificari), osteofite compresive, varice epidurale lombare compresive, hipertrofia, uneori calcificarea sau chiar osificarea, ligamentului galben, sacralizarea vertebrei L5 si lombalizarea vertebrei S1, spondilolistezis. Modificarile anatomice sunt cel mai des asociate unei anomalii de dezvoltare a arcului posterior cu pediculi scurti, lame vertebrale lombare ingrosate, dispuse vertical - stenoza idiopatica de crestere Verbiest, pe care se suprapun modificari artrozice.
Stenoze dobandite nonartrozice se intalnesc in: boala Paget, spondilita ankilopoietica, tumori vertebrale (hemangiom, chist anevrismal osos, osteom, osteoblastom), postraumatic, secundar unor afectiuni (artropatia tabetica, acromegalia, hipoparatiroidism, osteodistrofie renala, lipomatoza epidurala din boala Cushing), secundar grefoanelor osose folosite pentru osteosinteza pozitionate incorect.
Considera|ii fiziopatologice
SCVL intereseaza mai frecvent segmentele: L4-L5, si L3-L4, putand fi: centrala pura (sub 10% din cazuri), la-terala (afectand electiv recesul si canalul foraminal, 45%), mixta sau globala (45%)(fig. 1).

Fig. 1 - SCVL: A - aspect normal; B - reducerea diametrului antero-posterior prin pediculi scurti; C - stenoza centrala, suprafetele apofizelor articulare sunt dispuse in plan sagital; D - aspect in trifoi secundar artrozei interapofizare.


Valorile normale ale canalului spinal lombar sunt: 15-25 mm diametrul antero-posterior, iar recesul lateral 3-5 mm. In SCVL, diametrul antero-posterior este sub 15 mm, iar recesul lateral sub 3 mm. Aria de sectiune a canalului vertebral lombar la adult este cea de la varsta de 4 ani.
Desi mecanismul exact, care genereaza simptomatologia in SCVL, nu este cunoscut, se pare ca prin compresiunea mecanica a radacinilor nervoase sunt implicati atat factorul vascular arterial, cat si cel venos. Experimental, s-a demonstrat ca presiunea exercitata pe coada de cal, similar celei intalnite in SCVL, reduce fluxul sanguin, genereaza staza venoasa, compromitand transmiterea influxului nervos in radacinile comprimate, prin demielinizare locala si degenerescenta axonala.
Considera|ii clinice
Manifestarile clinice apar cel mai frecvent intre 30 si 60 ani, fiind declansate de eforturi fizice, de traumatismele lombare. Stenoza centrala pura apare mai des la barbat in decada 4; stenozele laterale apar la femei in decadele 5-6.
La debut (1)(3)(5), spre deosebire de tabloul clinic al herniei de disc lombare, apar insiduos, cel mai des fara un factor declansator sau dupa un traumatism minor: parestezii, scaderea de forta crural, care domina tabloul clinic, fata de lombalgii, sciatalgii, rar cruralgii. Manifestarile dureroase au caracter pluriradicular, cu traiect imprecis, frecvent bilateral, asimetric, cu intensitate moderata, intermitente, accentuate de ortostatism, mai ales in hiperextensie, si de mers, care cedeaza la repaus. Durerile pot deveni permanente, cu exacerbari nocturne. Uneori, tabloul clinic evidentiaza (10% din cazuri) un sindrom de coada de cal, cu tulburari de sensibilitate in sa, tulburari genitourinare (disurie, polakiurie, mictiuni imperioase sau incontinenta, erectii declansate de mers, impotenta).
Claudicatia radiculara (lat. claudico = a schiopata) neurogena caracterizeaza mai ales stenozele centrale, prin: sciatalgii, parestezii (lombare, perineale, crurale), uni- sau bilaterale, deficite motorii - cel mai des instabilitate, initiate sau agravate de mers, cedand partial la repaus - in pozitie verticala si in anteflexie, nu in pozitie sezand, impunand bolnavului sa se opreasca la o distanta variabila, care se reduce in functie de evolutia bolii (distanta care declanseaza simptomatologia si timpul de repaus sunt constante). Fenomenele de claudicatie apar ca expresie a ischemiei intermitente a radacinilor lombosacrate, secundar compresiunii induse de structurile adiacente. Spre deosebire de claudicatia neurogena radiculara din SCVL, in claudicatia vasculara, pulsul in extremitatea distala a membrului inferior este redus sau abolit, lombalgiile sunt absente, distanta care declanseaza simptomatologia si timpul de repaus sunt variabile, iar durerile cedeaza la repaus.
Examenul clinic este normal in 1/3 din cazuri, contrastand cu amploarea manifestarilor functionale - argument important in sustinerea diagnosticului. Se evidentiaza modificari statice: o atitudine caracteristica cu trunchiul flectat anterior apare in formele evoluate (anteflexia amelioreaza radiculalgiile, fata de hiperextensie care le exacerbeaza), stergerea lordozei lombare, nu se constata redoare segmentara sau atitudine antalgica, manevra Lassègue apare rar bilateral sau controlateral, tulburarile de sensibilitate obiectiva sunt variabile ca teritoriu si intensitate. Tardiv in evolutia bolii se pot constata: amiotrofie localizata, deficit motor distal, diminuarea sau abolirea reflexelor, tulburari neurologice tranzitorii induse de "proba mersului". Ocazional, se poate constata deficit motor al psoasului si al muschiului obturator, ceea ce poate genera scaderea fortei la flexia coapsei pe bazin si adductia coapsei.
In stenoza recesului lateral, bolnavul prezinta sciatalgii, parestezii instalate insidios si exacerbate progresiv, uni- sau bilaterale, mai ales in timpul mersului sau in ortostatism, care cedeaza in pozitie sezanda, in pozitie de "suprarepaus". Manevra Valsalva, de regula, nu accentueaza manifestarile dureroase, manevra Lassègue este negativa.
SCVL poate fi asimptomatica in 4-28% din cazuri.
Investiga|ii paraclinice
Examenul radiologic conventional al coloanei vertebrale lombare permite un studiu precis in incidentele:
- profil: micsorarea diametrului antero-posterior, pediculii vertebrali scurti, hipertrofia articularelor, ingustarea gaurilor de conjugare, prezenta spondilolistezisului (fig. 2);

Fig. 2 - Rx coloana lombara in incidenta de profil: se remarca pediculii scurti si hipertrofia articularelor.


- fata: se urmareste interlinia articularelor, martor al unei orientari mai sagitale a articularelor, ceea ce reduce diametrul antero-posterior; distanta interpediculara poate fi uneori normala.
- oblica: sugestiva in identificarea modificarilor osoase.
Pentru a aprecia dimensiunile canalului vertebral lombar, se recomanda dispunerea bolnavului la 1 m de tubul radiologic; valorile sub 15 mm ale diametrului antero-posterior indica stenoza canalului spinal (congenitala sau dobandita), sub 11 mm stenoza lombara este severa, iar o distanta interpediculara sub 25 mm este sugestiva pentru stenoza.
Examenul radiologic conventional poate evidentia o tumora vertebrala, o boala Paget, modificari degenerative sau posttraumatice etc.
Examenul CT lombar (10) precizeaza dimensiunea antero-posterioara a canalului vertebral, precum si amploarea diferitelor componente care genereaza stenoza: degenerative (hipertrofia ligamentelor galbene si a articularelor, chisturi articulare posterioare, protruzii si hernii discale), constitutionale (pediculi scurti, lame scurte si verticalizate).
Aspecte frecvent in stenoza SCVL:
- ingustare concentrica, prin ingrosarea ligamentelor galbene si protruzie discala;
- aspect "in trifoi" (fig.3), prin stenoza recesurilor la-terale.

Fig. 3 - Examen CT lombar in SCVL indicand pe sectiunile in plan axial: A - aspectul "in trifoi" , B - hipertrofia ligamentelor galbene, C - stenoza recesului lateral prin hipertrofia asimetrica a articularei drepte.


Examenul CT lombar este util in studiul masuratorilor. In SCVL, valorile patologice sunt: diametrul sagital al canalului lombar sub 15 mm, distanta interpediculara sub 25 mm, suprafata pe sectiune sub 1,45 cm2, grosimea li-gamentului galben peste 4-5 mm, inaltimea recesului la-teral sub 3 mm (indica interesarea foraminala, care poate genera stenoza laterala, prin protruzie discala si artroza posterioara).
Dezavantajele examenului CT lombar: se efecteaza in decubit dorsal, nu permite evaluarea dinamica a stenozei, de obicei examinarea se face pe 3-4 etaje, fiind dificil a face o evaluare in extenso a intregului canal lombar.
Sacoradiculografia (3)(6) permite o explorare dina-mica in flexie, extensie, bolnavul fiind in ortostatism; de asemenea, permite si o evaluare a extensiei longitudinale a bolii. Sacoradiculografia poate uneori sa aduca argumente in favoarea etiologiei: cand elementele constitutionale predomina, ingustarea coloanei opace este mai regulata; daca SCVL este degenerativa, stenoza are un aspect neregulat, moniliform, indicand pe incidenta de profil defecte de umplere in partea posterioara coloanei de substanta opaca prin ingrosarea ligamentelor galbene si a lamelor (fig. 4).

Fig. 4 - Aspecte saculoradiculografice in SCVL indicand: A si B - in ortostatism, defecte de umplere in partea posterioara a coloanei de substanta opaca, in extensie, respectiv in flexie; C - in extensie, diametrul sagital la nivelul discului L3-L4 este de 12 mm, la nivelul discului L4-L5 este de 10 mm si la nivelul discului L5-S1 este de 9 mm; D - in flexie, diametrele sagitale la toate nivelurile depasesc 15 mm; E - prin hipertrofia articularelor radacinile (sageti albe): L5 sunt aplatizate si la S1 deviate; F si G - protruzii discale si stenoza recesurilor la L4-L5 si la L5-S1; H - in extensie, la acelasi caz, se remarca bloc total la L4-L5 si stenoza marcata la L5-S1; I - in flexie, diametrul sagital al canalului spinal ajunge la valori normale cu exceptia nivelului L5-S1; J si K - se remarca aspectul arcuat si curb al radacinilor spinale, generat de hipertrofia articularelor; L si M - in cazul coexistentei herniei de disc lombare cu SCVL, se remarca in flexie, reducerea diametrului sagital al canalului spinal in dreptul herniei de disc la L3-L4; in extensie, se evidentiaza marcata stenoza supraiacenta la L2-L3, diametrul sagital fiind sub 10 mm.

In cazurile avansate, se poate constata blocajul total al spatiului subarahnoidian, elongarea si aplatizarea radacinilor nervoase.
In SCVL severe, sacoradiculografia este uneori dificil de efectuat. In stenoza recesului lateral, radacina interesata poate sa apara etalata, in dreptul articularei hipertrofiate.
Mieloscanerul este o investigatie utila in analiza diversilor constituenti ai SCVL, precum si in efectuarea masuratorilor suprafetei de sectiune a conului dural opacifiat. Astfel, o suprafata de sectiune a conului dural, opacifiata de substanta de contrast sub 80 mm2, corespunde unei reduceri sub 50% a suprafetei normale, in raport cu sectiunile normale supra- si subiacente (fig. 5).

Fig. 5 - Mieloscanner in SCVL: A - protruzia discului - sageti negre, hipertrofia si modificari de artroza ale articulatiilor interapofizare; B - stenoza recesurilor laterale prin: artroza interapofizara posterioara, pediculi scurti, hipertrofia ligamentelor galbene.


Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) permite pe sectiunile sagitale evaluarea extensiei pe inaltime a bolii, compresiunea duro-radiculara; pe sectiunile parasagitale, prin gaurile de conjugare, permite aprecierea stenozelor laterale si evidentierea disparitiei hipersemnalului adipos periradicular in T1. Hipertrofia osoasa se exprima prin semnal hipointens in T1 si T2, iar ligamentul galben hipertrofiat are semnal intermediar. Folosirea substantei de contrast paramagnetice (Gadolinium) are avantajul de a demonstra priza de contrast intratecala la nivelul stenozei, expresie a stazei venoase, prin compresiunea lombara de lunga durata (fig. 6)

Fig. 6 - IRM a canalului vertebral lombar: A - in incidenta sagitala, indica stenoza foramenelor L3-L4 si L4-L5, cu diminuarea semnalului grasos prin hipertrofia articularei posterioare (sageti albe mici) si protruzie discala (sageti albe mari), foramenul L2-L3 este liber, se vizualizeaza semnalul grasos (sageata neagra); B - sectiune sagitala in T2, evidentiind la L3-L4 compresiunea sacului dural atat prin disc anterior, cat si prin hipertrofia articularelor posterior, C - sectiunea sagitala, efectuata la 5 mm lateral, indica stenoza marcata a recesului lateral.


Dezavantaje: este costisitoare, nu permite evaluari dinamice, este deficitara in vizualizarea structurilor osoase, care contribuie semnificativ la manifestarile cli-nice.
Examenul electromiografic (EMG), viteza de conducere nervoasa, potentialele evocate somato-senzoriale demonstreaza suferinta multiradiculara, uni- sau bilaterala.
Studiile vasculare (Doppler) pot demonstra insuficienta vasculara.
Diagnosticul diferen|ial
- Arteriopatia obliteranta: manifestarile dureroase sunt in teritoriul vascular afectat, cedeaza in repaus, distanta care genereaza claudicatia este constanta in 88% din cazuri, tegumente palide sau cianotice, reci, diminuarea sau absenta pulsului periferic.
- Hernia de disc: debut brusc al simptomatologiei, ge-nerata de eforturi fizice, lombosciatalgiile au caracter radi-cular, manevra Valsalva este pozitiva, examenul neurologic evidentiaza marcat sindrom vertebral, manevra Lassègue este pozitiva, deficitele neurologice (motorii, de sensibilitate si tulburarile trofice) sunt corespunzatoare teritoriului radicular afectat, investigatiile paraclinice evidentiaza hernia discului intervertebral.
- Coxartroza: durerea in sold este declansata de ortostatismul prelungit, mers, urcatul scarilor; spre deosebire de SCVL, durerea se accentueaza la presiunea mecanica si rotatia externa a soldului afectat. Radiografia articulatiei coxofemurale precizeaza diagnosticul.
- Alte afectiuni: chistul articular, arahnoidita spinala, tumora intraspinala, nevrita diabetica, ca si cauze functionale.
Tratamentul
Tratamentul este atat medical, cat si chirurgical, desi aparent doar gestul decompresiv ar fi salutar; trebuie precizat ca exista si SCVL asimptomatice.
Tratamentul medical este util in 50-65% din cazuri cu radiculalgii, in absenta deficitelor majore, diminuand durerile, ameliorand perimetrul de mers, fiind o alternativa terapeutica la bolnavii inoperabili din cauza altor tare. Se recomanda repaus absolut la pat, timp de 2-3 saptamani, in pozitie de suprarepaus, sau repausul partial, cu folosirea unui lombostat. Se asociaza antalgice, antiinflamatoare nesteroidiene , infiltratii epidurale sau intratecale cu corticosteroizi, vazodilatatoare periferice.
Tratamentul chirurgical are indicatie in SCVL simptomatica, in caz de esec a tratamentului medical, avand ca scop ameliorarea manifestarilor algice dependente de schimbarea pozitiei si de mers, oprirea evolutiei simptomatologiei, posibila remisiune a deficitelor neurologice existente. Majoritatea autorilor recomanda gestul chirurgical in caz de esec al tratamentului conservator dupa minimum 3 luni de tratament, la bolnavi cu durata a simptomatologiei de peste 1 an.
Scopul este realizarea unei decompresiuni suficiente, fara a genera instabilitate spinala. Interventia trebuie sa fie individualizata fiecarui caz in parte, in functie de: varsta bolnavului, vechimea si analiza temeinica a simptomelor, gradul de invaliditate, de modificarile morfologice identificate la examenul CT lombar, de tipul de stenoza, de ca-racterul localizat sau etajat al stenozei, uni- sau bilateral, de tehnica de decompresiune agreata de chirurg.
Schematic, technicile chirurgicale in SCVL se adapteaza fiecarui caz (2-5)(8-9)(11-12).
o Stenoza severa:
- stenoza centrala necesita laminectomie pe cel putin 2 etaje, cu rezectia ligamentului galben si efectuarea foramino-tomiilor corespunzatoare nivelului interesat (fig. 7);
- stenoza laterala izolata necesita o artrectomie partiala, interesand articularele superioare si inferioare;
- stenozele mixte beneficiaza de o laminectomie si o artrectomie partiala.
o Stenoza recesului lateral cu diametru antero-posterior normal, in care compresiunea radiculara apare la interfata lama vertebrala-apofize articulare-disc intervertebral, decompresiunea intersegmentara impune indepartarea partii inferioare a lamei vertebrale, a portiunii superioare a lamei subiacente, a jumatatii interne a apofizelor articulare, a marginilor adiacente proceselor spinoase, precum si excizia completa a ligamentului galben. Se pot efectua astfel: laminotomii multietajate, fenestratii subarticulare multietajate, laminoplastii.
Tehnicile de osteosinteza, recomandate de unii autori de rutina, pentru a evita instabilitatea spinala cu listezis postoperator, trebuie destinate numai bolnavilor cu spondilolistezis degenerativ, altfel materialul de osteosinteza poate genera stenoza la mai multe niveluri, cicatrice epidurala lombara compresiva. De altfel, se considera ca stabilitatea vertebrala este conservata, daca peste 50-66% din articulare sunt pastrate, fara lezarea spatiului discal.
Rezultate. In absenta unor studii randomizate compa-rative, pentru aprecierea rezultatelor tratamentului conservator si medical, se constata utilitatea gestului chirurgical imediat postoperator in diminuarea manifestarilor dureroase si ameliorarea tolerantei la mers. Cu toata ameliorarea imediata (rezultate bune in 64% din cazuri), in timp este posibil sa apara deteriorare neurologica (dupa 5 ani, la 27% din cazuri, se constata reaparitia manifestarilor prin: 30% restenozare la nivelul operat, 30% stenoza la alt nivel).
Concluzie
SCVL este o afectiune caracterizata prin sciatica progresiva cu evolutie trenanta, bilaterala, asimetria traiectului radicular, parestezii distale, cludicatie radiculara sau sindrom al cozii de cal; investigatiile paraclinice permit stabilirea indicatiei de tratament, in particular, in cazul interventiilor chirurgicale, calitatea rezultatelor postoperatorii este data de evaluarea corecta a elementelor compresive, pe care chirurgul isi propune sa le elibereze.
______________
BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C, Simionescu M - Patologia vertebro-medulara neurochirurgicala, Ed. Medicala 1968, 267-268.
2. Aryanpur J, Ducker T - Multilevel Lumbar Laminotomies: An Alternative to Laminectomy in the Treatment of Lumbar Stenosis, Neurosurg. 1990, 26: 429-433.
3. Deshayes P, Louvel JP - Le canal lombaire étroit, La Rev Pract (Paris) nr.5, 1992, 569-572.
4. Ganz JC - Lumbar Spinal Stenosis: Postoperative Results in Terms of Preoperative Posture -Related Pain, J Neurosurg 1990, 72: 71-74.
5. Greenberg MS - Handbook Neurosurgery, vol 1, Greenberg Graphics, 1997, 207-213.
6. Skalpe IO, Sortland O - Myelography, Tano, 1989, 57-61.
7. Weinstein PR - Lumbar Stenosis, in Hardy R.W. Jr. - Lumbar Disc Disease, Raven Press1993, sec. ed. cap 22, 241-254.
8. Westmark RM, Weinstein PR - Surgical Management of Lumbar Spinal Stenosis in Schmidek H.H. - Operative Neurosurgical Techniques, WB Saunders Co. 1995, 1957-1964.
9. Silvers HR, Lewis PJ - Decompressive Lumbar Laminectomy for Spinal Stenosis, J Neurosurg, 1993, 78: 695-701
10. Taveras JM - Neuroradiology, Third Ed. 1996, 823-825.
11. Tuite GF, Stern JD, Doran SE - Outcome after Laminectomy for Lumbar Spinal Stenosis. Part 1: Clinical Correlations, J Neurosurg. 1994, 81: 699-706.
12.Young S, Veeraoen R, O'Laoire SA - Relief of Lumbar Canal Stenosis Using Multilevel Subarticular Fenestrations as an Alternativwe to Wide Laminectomy: Preliminary Report, Neurosurg 1988, 23: 628-633.