emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
24.11.2017, 09:16

Aspecte generale ale practicii medicale si jurisprudentei in obtinerea consimtamantului la tratament

Medicina legalaD. Dermengiu*, C. Curca

Obtinerea consimtamantului la actul medical este un act specific, care ocupa o pozitie centrala in comunicarea si relatia medic-pacient, de altfel prezentata ca norma deontologica fundamentala in principalele coduri medicale, precum Juramantul Hipocratic, Declaratia de la Geneva sau Codul International al Eticii Medicale. In actul medical, se porneste de la consimtamantul implicit, care sta la baza relatiei curente de consult medical exprimat de prezenta implicita a pacientului in cabinetul de consultatie, si se ajunge la consimtamantul exprimat, etapa obligatorie, prin care pacientul isi acorda permisiunea specifica de a fi tratat.
Consimtamantul se aplica nu numai fata de interventiile anestezice, chirurgicale, diagnostice invazive etc., dar si fata de tratamentele medicale agresive (cortizonice, citostatice, antihipertensive etc). De ex., propranololul in doze antihipertensive (200-250 mg), poate induce impotenta ireversibila dupa cca 3-5 ani prin toxicitate medulara; neinformarea pacientului si neprezentarea unor tratamente alternative, chiar daca inferioare terapeutic, constituie malpractica medicala.
Consimtamantul exprimat trebuie solicitat si obtinut de fiecare data cand se pune problema unei noi proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative si nu este valabila exprimarea lui doar o singura data (de ex., la inceputul internarii pentru tot ce va decurge in acea internare).
Exprimarea in scris a consimtamantului liber exprimat este obligatorie in prezenta martorilor, inainte de orice act medical, si obligatoriu inainte de orice interventie chirurgicala/anestezica/intravenoasa complexa/intraarteriala, etc. Subliniem ca nu am formulat "inainte de orice act medical cu risc", intrucat in medicina toate actiunile te-rapeutice au risc (de ex., riscul de moarte subita la prima administrare a furosemidului etc.).
Nimic nu poate fi adaugat in desfasurarea procedurii chirurgicale, fata de acceptul initial luat inainte de operatie; daca o noua procedura chirurgicala, care presupune o schimbare importanta de tactica sau de plan, se decide intraoperator, aceasta nu se poate face decat numai cu un nou acord din partea pacientului, cu exceptia situatiei in care pacientul a decis altfel, chiar cu ocazia primului consimtamant.
Pentru a rezolva inca de la inceput toate situatiile, care pot surveni in timpul unei interventii chirurgicale, a fost introdusa necesitatea de a se obtine consimtamantul pe deplin informat; nici un consimtamant nu este valabil, decat numai dupa ce pacientului i se aduc explicatii pe intelesul sau privind interventia la care va fi supus si este facut sa inteleaga motivul pentru care i se cere sa-si exprime permisiunea scrisa.
Consimtamantul informat poate fi definit ca o deplina incunostiintare si o deplina exprimare a vointei si liberei alegeri in ceea ce priveste actul medical; presupune informarea "la rece" a pacientului asupra tuturor aspectelor medicale/chirurgicale, care vor fi efectuate in timpul interventiei si in acelasi timp a tuturor complicatiilor mai importante, care pot sa apara si a modului de solutionare al lor.
Consimtamantul informat a fost statuat legal in SUA incepand cu 1905, Curtea Suprema de Justitie Minesota (Mohr v. Williams).
Structural, un consimtamant informat presupune: elemente de ordin informational (prezentarea si intelegerea informatiilor) si elemente proprii: voluntariatul si competenta psihica (capacitate de exercitiu).
O data anesteziat, pacientul trebuie sa aiba certitudinea ca "adoarme" linistit si ca medicul va actiona "numai spre binele sau" (Decl. de la Geneva), respectandu-i dreptul la autodeterminare ("Carta Drepturilor omului, "fiecare om adult si sanatos psihic are dreptul la autodeterminare", jurisprudenta SUA), astfel incat sa nu aiba surpriza sa constate la trezire ca, insusindu-si prerogative pe care legal nu le are, medicul a dispus extirparea unor organe/parti de organe din corpul sau sau a efectuat proceduri ilicite (de ex., ligatura trompelor uterine).
Consimtamantul informat presupune informarea in termeni netehnici, privind: diagnosticul, necesitatea procedurii, beneficiul, riscurile ei, alternative la procedura recomandata (netratare/sau alte tratamente superioare pe care acel medic/spital/tara nu le poate realiza).
Nu se poate refuza dreptul pacientului la un tratament superior si trebuie sa i se explice daca acesta exista si in ce anume consta, prin ce este superior si trebuie ajutat (recomandat) pentru a accede la acesta.
In acelasi timp, insa, medicul are grija sa actioneze numai spre binele pacientului sau si nu va incerca sa "scape" de o interventie dificila prin prezentarea tuturor riscurilor operatorii, care - speriind pacientul - il vor determina sa refuze interventia, care ar fi constituit unica solutie pentru situatia sa. Tot asa, va trebui sa puna mental in balanta deontologia actului medical (care impune si respectarea dreptului la consimtamant al pacientului) si interesul sau (profesional sau material) de a efectua interventia medicala/chirurgicala si sa exercite in practica numai pe prima. Cu atat mai mult, obtinerea consimtamantului informat este obligatorie in situatia in care se decide efectuarea unor interventii inca neefectuate, in general sau in particular, de catre acel medic. Practica medicala privata include, de multe ori, pe langa raspunderea delictuala, si o raspundere contractuala a medicului.
Raspunderea civila este dominata de ideea fundamentala a repararii unui prejudiciu patrimonial produs prin fapta ilicita a unei anumite persoane. Se disting 2 forme ale raspunderii civile: raspundere civila delictuala si raspundere civila contractuala.
In raspunderea civila delictuala, obligatia incalcata este o obligatie legala, cu caracter general, care revine tuturor, obligatia de a nu vatama drepturile altuia prin fapte ilicite, in timp ce in raspunderea civila contractuala, obligatia incalcata este o obligatie concreta, stabilita printr-un contract preexistent, valabil, incheiat intre cel pagubit si cel care si-a incalcat obligatiile contractuale.
Raspunderea civila delictuala este de mai multe feluri: (a) raspunderea pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.); (b) raspunderea pentru fapta altei persoane, a comitentilor (persoana care da instructiuni, directioneaza, indruma si controleaza acti-vitatea altei persoane) pentru faptele presupusilor (persoana care are obligatia de a urma indrumarile si directivele primite de la comitent) (art.1000 al. 3 C. civ.); (c) raspunderea pentru lucruri, edificii si animale (art. 1000 al. 1, art. 1001, art. 1002 C. civ.).
Fiind in mod efectiv si complet informat si acceptand procedura explicata, pacientul isi asuma asupra sa riscul tratamentului… aceasta fiind doctrina de baza a "acceptarii riscului", orice actionari ulterioare in justitie fiind ulterior nule (Rose, 1971).
Raspunderea penala este definita ca raportul juridic penal de constrangere, nascut ca urmare a savarsirii infractiunii (fapta care prezinta pericol social, infaptuita cu vinovatie - cu intentie sau din culpa - si pedepsita de legea penala).
Problema inca nerezolvata de instante si comisiile de bioetica se refera la "cat" trebuie sa i se spuna pacientului. Unii sustin expunerea "totala", altii expunerea "deplina" in vederea obtinerii consimtamantului informat.
Este nerealist sa i se faca pacientului cursuri de medicina, pe care nu le poate intelege; in plus, exista o impro-babilitate apriorica a oricarui act medical de a-si atinge efectul scontat si in consecinta un risc din fiecare mano-pera medico-chirurgicala, care daca sunt explicate pe rand pot indeparta pacientul de esenta interventiei, ceea ce ii poate anula sansa de vindecare (pe care daca ar fi fost mai putin informat ar fi pastrat-o).
Deci, vor fi prezentate riscurile importante imediate (inclusiv riscul oricat de mic de deces) sau consecintele imediate sau tardive, care ii pot afecta integritatea fizica sau psihica cu caracter permanent sau definitiv (prevederi ale art. 182 CP alin.2: pierdere de organ, infirmitate, incetarea functionarii unui organ, slutire). Nu este necesar a se prezenta riscul de infectie (de altfel, inerent oricarei proceduri medicale sau chirurgicale mai ales); tot astfel, nu este necesar si nici benefic a prezenta rezultate statistice privind hazardul in procedura respectiva etc.
Pe de alta parte, medicul nu poate sa stie si sa cantareasca ce anume considera mai important pacientul in modularea deciziei sale: prin experienta sa, medicul poate cunoaste comportamentul obisnuit al unui pacient intr-o situatie similara si va trebui sa-si efectueze expunerea in consecinta, respectiv spre binele pacientului sau.
Privind aceasta informare, trebuie insa precizat ca este de neacceptat ca un medic bine informat si de buna intentie sa ajunga in situatia de pericol de a fi supus judecatii subiective a pacientului sau.
Prezentarea informatiilor (declararea) trebuie din punct de vedere etic sa conduca la autodeterminarea (autonomia) deciziei; pentru aceasta - pe de o parte - expunerea va fi efectuata in termeni netehnici, calm cu multa rabdare, astfel incat pacientul sa nu incerce sentimentul de rusine in raport cu limbajul profesio-nal, iar - pe de alta parte - sa beneficieze de "orice fapte care sunt necesare pentru formarea bazei unui consimtamant inteligent la tratamentul propus" (Curtea Suprema de Justitie, 1957, SUA).
O persoana n-ar trebui expusa unui risc, daca n-a aprobat in prealabil acel risc si daca nu a putut face o alegere intre riscuri. Daca, insa, nedezvaluirea riscului nu se materializeaza, medicul nu poate fi acuzat de malpractica medicala, nedetinand decat responsabilitate uman-morala (lipseste legatura de cauzalitate intre omisiune si prejudiciu).
In aprecierea malpracticii medicale, in acest domeniu, studiul cauzalitatii poate degenera in mod paradoxal si aproape inevitabil in subiectiv: "vazut din punctul de vedere al momentului deciziei, ar fi ales, pacientul altfel daca ar fi stiut mai mult sau ar fi stiut ceva ce nu i-a fost prezentat?". Este mai corect sa rezolvam problema cauzalitatii in aceste spete in termeni obiectivi: ce ar fi ales o persoana prudenta aflata in locul pacientului, daca ar fi fost suficient informata de toate pericolele care prezentau risc semnificativ?
Conflictul intre standardul de informatie al pacientului (cat mai complet cu putinta) si standardul de informatie profesional (esentialul) nu trebuie sa aduca actul medical in impas; departe de a constitui o victorie personala in sprijinul autoprotectiei profesionistului fata de posibila sa interpelare in justitie, pierderea consimtamantului constituie un esec, intrucat intre datoria de ingrijire fata de bolnav si activitatea de a actiona numai spre binele bolnavului s-a interpus binele personal.
Privilegiul terapeutic de a gestiona informatia trebuie sa ramana la latitudinea profesionistului si nu a profanului. Medicul, ca om, poate sa gandeasca prin prisma pacientului sau, dar acesta din urma nefiind medic, nu trebuie sa exprime repere profesionale, care de altfel, prin cunoastere incompleta, pot fi eronate. Conflictul se rezolva printr-o informare completa, punand un accent deosebit pe optiunile de tratament (sau chiar de specialist -un comportament etic obliga medicul la autorecuzare, daca binele pacientului sau o cere), pe riscul de neefectuare a interventiei, toate prezentate cu prestigiu profesional si cu sublinierea finala a optiunii medicale optime (counselling medical).
Fara o suficienta capacitate de intelegere, o persoana nu poate folosi informatia prezentata. Unii considera ca "subiectul, de regula, nu este calificat sa evalueze adevaratele riscuri si be-neficii asteptate" (Robert Mulford), dar este posibil ca deficienta semnalata sa fie urmarea chiar a lipsei unei eficiente comunicari; alteori, este implicat nivelul cultural (un medic trebuie sa fie in stare sa expuna optiuni medicale, chiar fata de persoane vorbitoare ale unei limbi necunoscute), iar deseori se poate manifesta chiar lipsa dorintei de cunoastere: sunt studii care arata ca peste 60% dintre pacienti nu doresc sa cunoasca aproape nimic despre proceduri si riscurile acestora, in schimb doresc sa se faca bine, si doar 12% din bolnavi folosesc informatiile primite de la medic pentru a-si formula decizia.
Legislatia europeana, in materie de competenta psihica, difera in unele privinte fata de cea romaneasca; astfel, este acceptata o competenta partiala sau intermitenta. In Romania, competenta partiala se refera numai la minori; o data certificata medico-legal absenta competentei psihice (capacitatea de exercitiu in legislatia noastra), dreptul de semnatura isi pierde valabilitatea legala, inclusiv in acte privind consimtamantul la actul medical.
Exista cateva situatii de o importanta particulara in obtinerea consimtamantului informat.
1. Pacientul inconstient sau fara capacitate de exercitiu (incompetent psihic). In acest caz, se transfera responsabilitatea deciziei asupra familiei (consimtamant delegat: tutore etc.); daca timpul nu mai permite nici aceasta sau daca aceste rude nu exista sau sunt inaccesibile, medicul va actiona in procedura de urgenta, si anume: aplica un tratament dictat de necesitatea salvarii vietii, pe baza considerarii actiunii consimtamantului implicit (prezumat sau presupus), in conformitate cu juramantul hipocratic si cu tipul specializarii sale si a spitalului.
Principiul necesitatii este o forma de aparare adecvata la orice intentare de proces pentru tratament lipsit de consimtamant, in cazul unui bolnav inconstient si cand nu exista nici o obiectie cunoscuta la tratament. Tratamentul intreprins, totusi, nu trebuie sa fie mai extins decat o cer exigentele situatiei: "bunul samaritean medical reprezinta un caracter neapreciat si neacceptat in textele legale".
2. Prezentarea realitatii diagnosticului si a optiunilor de urmat poate fi psihic atat de nociva pacientului, incat sa ii produca acestuia un rau mai mare decat interventia insasi si care sa puna in pericol succesul inteventiei sau viata acestuia. Pentru a-si proteja pacientul si a actiona numai in interesul sau, medicul are dreptul de a-i ascunde acestuia realitatea, dar ramane obligat sa prezinte explicatiile sale rudelor, de la care apoi va cauta sa obtina consimtamantul inainte de interventia terapeutica.
3. Urgentele medicale. Consimtamantul pe deplin informat poate fi neglijat in aceste cazuri. Totusi, este recomandabila obtinerea consimtamantului exprimat (verbal/scris). Urgenta medicala reprezinta o brusca si neasteptata vatamare, boala sau complicatie, care necesita asistenta medicala imediata, pentru a salva viata si/sau a preveni infirmitatea, durerea si suferinta.
In medicina de urgenta, de obicei, consimtamantul implicit (prezumat) este suficient: tratamentul de urgenta poate fi impus in mod legitim unui pacient, in vederea asigurarii acestuia unei alegeri rationale ulterioare, raspunzandu-se prin orice masura menita a salva viata pacientului (vitalism).
Interesul central nu este probabilitatea ca persoana implicata sa fie retrospectiv de acord cu deciziile luate: punctul crucial este acela ca deciziile sa fie justificabile unei a treia parti, teoretic o persoana rationala aflata in pozitia pacientului.
Situatia dificila generata de dorinta imperativa la netratament, poate fi rezolvata prin solicitarea unui consimtamant delegat (consimtamant-procura) unui membru din familie (desigur daca acesta exista). Daca, in aceste conditii, medicul considera ca pacientul este incapabil de a lua o decizie rationala, principiul medico-legal al "constrangerii terapeutice rationale" este cel mai corect.
Medicul trebuie sa nu uite faptul ca judecata rationala poate fi afectata in stari de hipoperfuzie cerebrala, leziuni ale SNC, intoxicatii variate etc.
In general, instantele protejeaza medicul si actiunile sale in urgentele medico-chirurgicale.
Trebuie insa retinut ca pozitia profesionistului este "pe muchie de cutit" in urgente: daca trateaza fara consimtamant poate fi actionat in justitie (abuz in serviciu etc.), iar daca nu incearca sa convinga si deci nu trateaza, poate de asemenea sa fie acuzat de neglijenta.
Asumarea deciziilor medicale in locul pacientului (paternalism) trebuie sa se bazeze pe similitudinea optiunii "ca si cand am actiona pentru noi insine, din punctul de vedere al pozitiei originale" (Rawls).
4. Consimtamantul minorilor. Acesta trebuie privit din prisma principiului autodeterminarii peste varsta de 18 ani (majoratul legal). Sub aceasta varsta, consimtamantul se obtine de la parinti sau de la un delegat al familiei (consimtamant delegat), cu exceptia situatiilor de urgenta, in care - daca contactarea familiei (obligatorie) a esuat - se recurge la tratament in scopul salvarii vietii. In Anglia, minorii pot decide prin autodeterminare in fata actului medical incepand de la 16 ani. Privilegiul terapeutic nu se aplica in general pacientului minor, acesta fiind informat pe deplin in privinta tuturor riscurilor asociate actului medical. In legislatia internationala, minorii au dreptul de a consimti la tratament, independent de pozitia parentala, daca fac dovada capacitatii de intelegere a situatiei in care se afla; in plus, au si dreptul de a refuza peste 14 ani un tratament (de ex., avortul). In cazul refuzului parintilor de a consimti, medicul impreuna cu alt medic poate solicita consimtamantul institutiei in care lucreaza, pentru a actiona in interesul medical al copilului.
5. Alte categorii vulnerabile: prizonierii, care isi pastreaza intact dreptul la autodeterminare si formularea consimtamantului la actul medical; bolnavii psihici, la care consimtamantul se va obtine de la familie si, obligatoriu, de la conducerea institutiei respective (care va stabili daca procedura care va fi efectuata este legala si in beneficiul acestuia); bolnavii suspecti de infectia cu HIV.
6. Bolnavii considerati incurabili genereaza pro-bleme deosebite din problematica consimtamantului la tratament medical. Acestia necesita pe o perioada neprecizata, poate pentru tot restul vietii lor, tratamente me-dicale speciale (de ex., respiratie asistata).
In acest sens, este semnificativa pozitia bisericii catolice, exprimata de Papa Pius XII in cadrul unui "Allocutio" (nov. 24, 1957): "…medicina nu este autorizata sa cauzeze moartea naturala, dar nici sa o impiedice, atunci cand aceasta este inevitabila... Viata umana (s.n.) continua atata timp cat functiile sale vitale, diferentiate de viata simpla a fiecarui organ, se manifesta prin ele insele fara ajutorul unor activitati artificiale….Normal, trebuie utilizate numai masuri obisnuite (s.n.) (in conformitate cu persoanele implicate, locul, timpurile, cultura), altfel spus, masuri care nu implica privari importante asupra propriei persoane sau asupra altei persoane"…
7. Transplantul de organe . }i acesta ridica probleme bioetice importante si cere precizari clare in domeniul consimtamantului obtinut din timpul vietii donatorului sau de la apartinatori, dupa moartea acestuia. Legea actuala privind transplantul de tesuturi si organe (Monitorul Oficial partea I, Nr. 8/1301.1998) este cu certitudine un pas necesar si decisiv de aliniere europeana a tarii noastre in domeniu, dar trebuie subliniat ca prezinta si lacune dintre care unele sunt chiar importante. Iata cateva dintre ele:
- Se constata lipsa definitiei mortii si lipsa de definire a mortii cerebrale: "…prin donator se intelege subiectul in viata sau subiectul in stare de moarte cerebrala…" (art.1 al. 4).
- Nu se face nici o referire la consemnarea obligatorie a decesului inainte de orice prelevare de organ/tesut.
- Nu se specifica ca este interzisa prelevarea organelor/tesuturilor de la victima unei agresiuni, omor sau sinucidere, pana cand ancheta nu a lamurit conditiile si imprejurarile in care au survenit acestea (aceasta precizare este obligatorie pentru protectia donorului, in vederea evitarii unor situatii periculoase, in care prin agresiune, omor, sinucidere se incearca disponibilizarea unor organe prin trafic de organe in vederea transplantului).
- Nu se ia in vedere faptul ca, in mod explicit, trebuie precizate si notate felul si numarul tesuturilor/organelor admise pentru a fi recoltate din cadavru.
- Nu este consemnat faptul ca, in ceea ce priveste cedarea dupa moarte de tesuturi/organe, pozitia membrilor familiei (apartinatorii) nu prevaleaza niciodata asupra deciziilor persoanei in cauza, daca aceasta are capacitatea psihica intacta si dovedeste si adopta o pozitie diferita sau clar exprimata inca din timpul vietii (inscrisuri autentificate, testamente etc.).
- Nu se exprima corespondenta intre diagnosticul de moarte cerebrala si diagnosticul legal de moarte al individului. Este obligatoriu a adauga in declaratia scrisa a donorului pe timpul vietii (anexa nr.4), ca pe baza unui consimtamant pe deplin informat accepta diagnosticul de moarte cerebrala ca diagnostic de moarte (aspect introdus in Legea privind prelevarea si transplantul de organe in Japonia si promulgata in octombrie 1997). In conditiile in care diagnosticul mortii se poate pune si pe baza diagnosticului de moarte cerebrala, si in lege se va stipula clar acest lucru (aspect absent in prezentul text de lege), atunci orice posibil donator trebuie sa beneficieze de posibilitatea exprimarii unui consimtamant pe deplin informat, atunci cand semneaza anexa nr. 4, respectiv sa inteleaga ca este posibil ca sa fie declarat mort in conditiile legii avand cordul inca in stare de functionare si ca declararea mortii sale se va efectua numai dupa ce comisia de medici, care are aceasta responsabilitate, "exclude alte cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic si un traseu EEG asemanator cu cele din moarte cerebrala" (anexa nr. 5, III).
In acest sens, ar fi trebuit adaugat in prezentul text de lege (anexa nr. 4) o prevedere, precum urmatoarea: Declar ca am luat cunostinta de criteriile pe care se bazeaza diagnosticul de moarte cerebrala, sunt de acord cu ele si accept, atunci cand se va impune, diagnosticul de moarte cerebrala ca diagnostic de deces.
DISCU|II
Scopul lucrarii de fata nu este acela de a aduce critici colegilor, ci de a construi impreuna cu acestia, atragand atentia asupra importantei si chiar (uneori) a gravitatii problematicii in discutie.
Exemplele din tabelul I, o selectie in cadrul multitudinii de exemple de acest fel pe care le-am gasit, reprezinta forme tipizate, standardizate de tipul "stampilelor", pe care pacientului trebuie doar sa le semneze.
Trebuie sa observam ca exista suficient de multe cazuri de culpa profesionala medicala in derulare judiciara si medico-legala (comisie de avizare si control, comisie superioara medico-legala), in care se fac solicitari din partea organelor de ancheta pentru a lamuri prezenta/absenta consimtamantului la tratament (cel mai adesea chirurgical) pe foaia de observatie, ca si aprecieri privind cadrul procedural in care acesta a fost luat si consemnat.
Pentru angajarea raspunderii juridice, in general, trebuie sa existe:
a) o conduita ilicita;
b) un rezultat vatamator al acestei conduite, care poate fi exprimat, de ex. intr-o dauna materiala sau prin vatamarea sanatatii corporale;
c) legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs;
d) vinovatie din partea subiectului actului ilicit;
e) sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica
In unele tari (Suedia, Finlanda, Norvegia, Noua Zeelanda), sistemul juridic bazeaza acuzarea in spetele din materie civila nu pe culpa medicului (eroarea sa), ci pe nevoile pacientului: "…fata de cele prezentate ca au fost efectuate de catre medic ce ar mai fi trebuit sa faca in interesul pacientului si nu a facut?" (sistemul despagubirilor in materie civila prin " lipsa-erorii"). Acest sistem tinde sa castige teren fata de apropierea clasica.
Subliniem ca ceea ce trebuie obtinut legal de la pacient nu este "acordul", ci consimtamantul informat, procedura care trebuie - pentru a fi juridic legala - sa fie asistata si confirmata prin semnatura de 2 martori (minimum unul); formularile lapidare (sau altele de acelasi fel - a se vedea mai sus diferite exemple de "stampile" oficializate) nu ofera protectie deplina juridica medicului si incalca de altfel chiar si unele drepturi ale pacientului, precum dreptul la o buna informare, dreptul de a se actiona numai in interesul sau, dreptul de a avea acces la un anumit medic, dreptul de a formula rezerve in actul medical pe care il suporta (de ex., "a nu resuscita") etc.
Remarcam faptul ca unele spitale/sectii se disting deja prin elaborarea unor formulare de consimtamant precum Spitalul de Urgenta Bucuresti, diferite sectii ale Spitalului Clinic Militar Central sau Spitalul Clinic Cantacuzino, incercand a fi juridic cvasi "acoperitoare", incluzand chiar acoperirea raspunderii civile a spitalului (!).
Trebuie insa sa remarcam ca juridic nici un spital nu poate fi exonerat "orice s-ar intampla". Nici un formular de consimtamant nu acopera activitatea medicala (medic + spital) fata de orice rezultat defavorabil, intrucat in materie civila orice persoana are libertate deplina de acces la actiunea judecatoreasca, iar pe de alta parte intrucat (conform Codului civ. art. 998 "Despre delicte si cvasi-delicte") "orice fapta a omului, care cauzeaza altuia prejudiciu, obliga pe acela din a carui greseala s-a ocazionat, a-l repara" si (art. 999) "omul este responsabil nu numai de prejudiciul ce a cauzat prin fapta sa, dar si din acela ce a cauzat prin neglijenta sau prin imprudenta sa".
CONCLUZII
Sunt total nerecomandate modurile lapidare de precizare a consimtamantului informat pe foaia de observatie, oficializate sub forma unor "stampile".
Este necesar a se face pasul de la "stampile" de consimtamant la "formulare de consimtamant", pas acope-ritor juridic pentru medic si acoperitor in materie civila si din punct de vedere bioetic si pentru pacient.
Recomandam fie a se prezenta bolnavului un formular scurt de consimtamant, declaratie minimala de consimtamant (tabelul II), fie (net preferabil) citirea, insusirea si semnarea unui formular complet de consimtamant (care poate fi adaptat la specificul fiecarei sectii/clinic) si care sa fie inclus in foaia de observatie clinica ca o anexa; ori de cate ori, in decursul internarii/ consultului, pacientul este supus unei interventii/tratament agresiv, el va trebui sa parcurga din nou consemnarea acestui formular de consimtamant (sau a declaratiei minimale de consimtamant); intreaga procedura va fi de fiecare data certificata si de semnatura unui martor.
"Mi-au fost clar explicate pe intelesul meu toate aspectele interventiei/tratamentului, toate riscurile pe care le presupune, cat si riscul ce poate decurge prin neefectuarea ei si, in consecinta, imi exprim liber consimtamantul la interventia care…. (de ex., va duce la amputatia membrului inferior drept de sub nivelul genunchiului, etc.).
De asemenea, cu ocazia interventiei, imi exprim liber si consimtamantul la anestezia de tipul…(de ex., anestezie generala etc.).
Inteleg si accept ca medicii implicati nu imi pot oferi garantii, dar le acord increderea si ii desemnez sa actioneze numai spre binele meu, dupa priceperea si experienta lor profesionala in toate complicatiile ce pot decurge".
Ori de cate ori, prin interventia chirurgicala, se anticipeaza ca se va produce o infirmitate (deficit ireversibil morfologic, morfo-functional sau functional) sau pierdere de organ/incetarea functionarii unui organ este obligatoriu a informa pacientul de aceasta complicatie si de a obtine, anterior operatiei, o mentiune speciala in cadrul consimtamantului, din care sa rezulte ca pacientul intelege si accepta faptul ca poate ramane cu o pierdere morfologica sau morfofunctionala definitiva (de ex., amputarea unui membru, extirparea unui rinichi).
In afara formei scurte de consimtamant (declaratia minimala) prezentata in tabelul II, recomandam formularul de consimtamant (tabelul III), care - credem - raspunde tuturor caracteristicilor raspunderii civile si penale ale medicului si, de asemenea, respecta drepturile fundamentale ale pacientului, aflandu-se de altfel in concordanta cu cele mai multe dintre formele de consimtamant existente deja in circulatie in marea majoritate a sistemelor medicale din Europa si din SUA.
Dorim sa sublinem ca formularul de consimtamant, trebuie sa balanseze protectia juridica, atat de necesara medicului si spitalului/sectiei, in care acesta efectueaza interventia/tratamentul in cauza, cu drepturile pacientului.

Formular de consimtamant al tratamentului

Subsemnatul__________________________________________domiciliat in____________________________________legitimat cu BI seria ____nr___________, in calitate de:
1. pacient internat in sectia _________________________a Spitalului__________________________________
2. reprezentant legal al copilului_________________________________________ in varsta de___________ani
3. apartinator (sot, sotie, frate, sora,…………………….) al pacientului___________________________________
internat in sectia _________________________________a Spitalului _________________________________________
consimt sa urmez operatia/tratamentul urmator1 ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Natura, scopul, beneficiile si riscurile efectuarii acestei operatii/tratament precum si a celorlalte optiuni terapeutice mi-au fost explicate pe intelesul meu de catre dr. _____________________________ pe care il desemnez pentru a efectua operatia/tratamentul specificat mai sus impreuna cu echipa de ajutoare decisa de acesta.
Mi s-au prezentat riscurile asociate, precum si riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricat de mic de deces), consecintele pe care le presupune interventia/tratamentul, ca si riscurile pe care le impun investigatiile speciale care fac parte din operatia/tratamentul, pe care urmeaza sa il efectuez. Declar ca sunt constient de aceste riscuri si le accept, intrucat inteleg ca scopul interventiei/tratamentului este spre binele meu.
De asemenea, mi-au fost clar explicate si riscurile neefectuarii operatiei/tratamentului. Ca urmare, inteleg necesitatea operatiei/tratamentului pe care decid liber sa o urmez. Declar ca nu am primit nici o garantie sau asigurare in ceea ce priveste rezultatul final.
In cazul in care in timpul interventiei terapeutice apar situatii si conditii neprevazute sau alte complicatii, care impun proceduri suplimentare fata de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de catre mine (inclusiv transfuzia), accept ca medicul desemnat sa actioneze in consecinta si sa le efectueze dupa priceperea si experienta sa profesionala, doar daca aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale si numai in interesul meu personal si inspre binele meu; de la acest accept face exceptie2 /nu face exceptie3 _________________
In scopul realizarii operatiei, consimt de asemenea la administrarea anesteziei care mi-a fost indicata (generala/alt tip4) ______________________. Riscurile actului anestezic mi-au fost explicate cu ocazia consultatiei mele de catre dr. _______________________________, medicul care va proceda la efectuarea anesteziei in operatia/tratamentul la care voi fi supus.
In consecinta si in conditiile precizate mai sus, imi dau liber si in cunostinta de cauza consimtamantul la operatia/tratamentul de mai sus.
In cazul in care medicii desemnati de catre mine din motive obiective nu pot efectua operatia/tratamentul pentru care le-am acordat consimtamantul meu, declar nul prezenta si inteleg si accept sa semnez un alt consimtamant scris cu un alt medic5.
Certific ca am citit, am inteles si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare le semnez.
____________________________________ ___/__________/______
Semnatura pacientului/reprezentantului legal6 zi luna an
Subsemnatul martor_____________________________________, confirm ca prezentul formular de consimtamant a fost completat in prezenta mea si semnat de pacient (apartinatori) fara ca asupra sa/lor sa se fi exercitat vreo constrangere.
____________________________________ ___/__________/______
Semnatura martorului zi luna an
____________________
1 Pacientul va scrie clar operatia/tratamentul pe care intelege sa o efectueze si pe care o accepta, pentru a nu exista reclamatii ulterioare, bazate pe confuzie: de ex. va nota: "amputatia membrului inferior sub nivelul genunchiului", "by-pass dublu coronarian", etc. Modificarile intraoperatorii de tehnica sau indicatie (cu exceptia actiunilor infirmizante-amputatii, extirpari etc) pot fi totusi efectuate, intrucat pacientul consemneaza ca spre binele sau este de acord cu decizia specialistului.
2 Exemple: extirparea unui organ, indicatia de a nu mai resuscita in cazul stopului cardiorespirator etc.
3 Exemple: amputarea membrului inferior, extirparea rinichiului, orice mijloace in vederea salvarii mele etc.
4 Se specifica obligatoriu ce tip de anestezie se va aplica.
5 Dreptul de a fi tratat de un anumit medic este de la sine inteles. O anumita schema de tratament sau un anumit plan operator sau extinderea unei interventii chirurgicale trebuie recunoscut ca sunt acceptate de catre pacient aproape intotdeauna, in raport cu capacitatea profesionala a medicului ales si a increderii pe care o are fata de acesta. Cu exceptia situatiilor de urgenta, nici unui pacient nu ii este indiferent cine il opereaza. Iar in situatiile de urgenta nu orice medic are dreptul sa intervina. Un alt medic poate propune un alt tip de interventie etc.
6 Se vor nota datele de identitate ale acestuia, gradul de rudenie, precum si datele imputernicirii de reprezentare in cazul tutorilor. _______________
BIBLIOGRAFIE
Beauchamp TL, Childress, JF - Informed consent. In: Medical Ethics. A Clinical Textbook and Reference for the Health Care Profession, Abrams N Buckber MD (eds.) Bradford Book, The MIT Press, 1983 :3-13.
Burton, JDK - The Law relating to medical practice. In: Gradwohl's Legal Medicine, 3rd ed. Camps. F. (ed.) John Wright & Sons Ltd Publication, 1976 :419-440
Knight B - The ethics of medical practice. Simpson's Forensic Medicine, 10th ed., Knight B (ed.), Edward Arnold London Melbourne Aukland, 1991 : 236-243.
Knight B - Simpson's Forensic Medicine, 11th ed., Edward Arnold London, Melbourne, Aukland 1996.