emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
23.09.2018, 09:06

Hipoglicemia la sugar si copil

PediatrieGabriela Alexe*, Mihaela Nanu

Hipoglicemia sugarului si copilului poate fi definita ca un grup de tulburari, care reflecta esecul mentinerii homeostaziei normale a glucozei, determinat fie de deficienta substratului (respectiv, depozite insuficiente de glicogen), fie de deficienta enzimelor si hormonilor, implicati in metabolismul hidrocarbonatelor. Clasificare In functie de momentul aparitiei, hipoglicemia poate fi: neonatala sau a sugarului si copilului. Hipoglicemie neonatala apare mai ales la prematuri si dismaturi si reflecta, in principal, depozitele inadecvate de glicogen, dar poate fi determinata si de defecte genetice enzimatice, hiperinsulinemie si deficiente hormonale. La aceasta categorie de nou-nascuti, hipoglicemia reprezinta o cauza importanta a morbiditatii neonatale. Hipoglicemia sugarului si copilului este mai rara si este determinata, in general, de leziuni dobandite ale sistemului endocrin sau de injurii de mediu si doar rareori de persistenta unor anomalii structurale sau functionale congenitale. Principalul risc al hipoglicemiei la aceste categorii de varsta (nou-nascut, sugar si copil mic) este dezvoltarea inadecvata a creierului, care recunoaste cel mai rapid ritm de dezvoltare in primul an de viata. Sechelele pe termen lung ale hipoglicemiei severe la nou-nascut si sugar se reflecta, in principal, in afectarea cerebrala, cu dezvoltare intelectuala ulterioara inadecvata, in aparitia convulsiilor recurente si a epilepsiei. Cu cat copilul este mai mic si cu cat hipoglicemia este mai severa si mai prelungita, cu atat riscul unor distrugeri neuronale permanente este mai mare. La nou-nascut, hipoglicemia simptomatica sau asimptomatica este definita ca scaderea valorilor glicemiei sub 30 mg/dl, pentru nou-nascutul la termen, si sub 25 mg/dl, la prematur si dismatur. Dupa 3-5 zile de viata, astfel de valori sunt considerate cert anormale si reclama, tratament de urgenta. Tablou clinic, tratament La nou-nascut, sugar si copilul mic, semnele si sim-ptomele hipoglicemiei sunt subtile si includ: episoade de "apnee cu cianoza", refuzul alimentatiei, somnolenta, hipotermie, mioclonii, convulsii. Astfel de simptome nu sunt insa specifice hipoglicemiei, ele putand sa apara si in alte situatii, cum ar fi: infectii grave, asfixie, boli congenitale de cord. Deci, pentru sustinerea diagnosticului pozitiv, este important de demonstrat nivelul scazut al glucozei in sange in momentul aparitiei simptomelor si disparitia acestora prin perfuzie cu solutie de glucoza, care readuce nivelul glicemiei la valori normale. La copilul mare, simptomatologia hipoglicemiei este asemanatoare cu cea a adultului si include: transpiratii, tremuraturi, ameteli, tahicardie, anxietate, slabiciune musculara si senzatie de foame, greturi si varsaturi (acestea reflecta activarea eliberarii de epinefrina). Copiii cu hipoglicemie mai acuza cefalee, confuzie mentala, somnolenta, schimbarea personalitatii, incapacitate de concentrare, convulsii si coma, simptome care reflecta glicopenia. In functie de evolutie, hipoglicemiile, indiferent de varsta la care se manifesta, pot fi tranzitorii sau accidentale si persistente, cele tranzitorii putand fi si asimptomatice. A. Hipoglicemia In perioada neonatal~ Incidenta hipoglicemiei este de 1,5-3 cazuri la 1 000 de nou-nascuti vii. La prematuri si dismaturi, incidenta este si mai mare, aceasta categorie de nou-nascuti reprezentand grupul cel mai vulnerabil. Dintre acesti nou-nascuti, 2/3 dezvolta o hipoglicemie manifesta clinic, hipoglicemie care este determinata de o asociere de factori: pe de o parte, depozite inadecvate de glicogen, proteine si lipide necesare productiei endogene de glucoza (deci deficienta substratului de baza), iar - pe de alta parte - imaturitatea enzimelor hepatice gluconeogenetice. Sistemele hormonale par a fi normale. Majoritatea acestor nou-nascuti sunt copiii unor mame cu diabet gestational sau cu diabet insulinodependent, iar 20% dintre ei au o hipoglicemie severa persistenta. Tratamentul hipoglicemiei. In perioada neonatala, tratamentul este diferit pentru cele 2 forme: hipoglicemia tranzitorie si hipoglicemia persistenta. In hipoglicemia tranzitorie, se administreaza solutie de glucoza 10% i.v., 6-8 mg de glucoza/kg greutate corporala/min., timp de 2-3 zile, apoi cantitatea de glucoza administrata va fi diminuata progresiv si apoi sistata. Concomitent, nou-nascutul este hranit si oral, administrarea glucozei numai pe cale orala sau numai pe cale pa-renterala nefiind suficienta. De asemenea, intreruperea brusca a perfuziei i.v. cu solutie de glucoza poate determina reaparitia hipoglicemiei, astfel incat toate strategiile de tratament necesita o diminuare treptata a administrarii de glucoza. In general, hipoglicemia tranzitorie a nou-nascutului apare in conditiile in care se temporizeaza administrarea hranei, fie din cauze materne, fie din cauze fetale. Prognosticul hipoglicemiei tranzitorii a nou-nascutului este bun, desi poate sa apara o usoara afectare neurologica, dar fara sechele notabile ulterioare. La nou-nascutii mamelor diabetice, controlul metabo-lic strict ante partum poate diminua sau chiar elimina riscul hipoglicemiei, ca si o serie de caracteristici soma-tice, organice sau functionale, legate de aceasta, cum ar fi: macrosomia, detresa respiratorie, policitemia, hipocalcemia, si malformatiile de cord. La mamele diabetice, la care nu s-a putut realiza un echilibru metabolic stabil ante partum, nou-nascutii pot prezenta in afara crizelor hipoglicemice si o parte din caracteristicile amintite mai sus, tratamentul in aceste cazuri fiind mult mai complex. In hipoglicemia persistenta sau recurenta, tratamentul presupune administrarea de solutie de glucoza 10-15% in perfuzie i.v. in cantitate de 12-16 mg glucoza/kg greutate corporala/min. In unele situatii, pentru mentinerea homeostaziei glucozei, cantitatile de glucoza perfuzate ajung la 20-25 mg/kg/minut. Acest tip de hipoglicemie poate sa apara in: hiperinsulinemie, deficiente hormonale cu scaderea nivelului cortizolului, hormonului de crestere si a glucagonului, in erori innascute de metabolism, cu afectarea sintezei glicogenului sau tulburari de gluconeogeneza. In general, prezenta uneia dintre situatiile de mai sus este sugerata de o serie de caracteristici clinice; de ex. macrosomia indica hiperinsulinemia; defectele etajului mijlociu al fetei si micropenia pot indica hipopituitarismul; hepatomegalia sugereaza o deficienta de stocare a glicogenului. Desigur ca, tratamentul hipoglicemiilor persistente presupune pe langa administrarea de glucoza si o serie de alte masuri, in functie de cauza hipoglicemiei: hiperinsulinism, deficiente hormonale, deficiente metabolice. o Hiperinsulinemia poate fi o cauza a hipoglicemiei persistente. Valorile glicemiei se apreciaza dupa testul de glucagon, care consta in administrarea unei injectii i.v. sau i.m. de glucagon in cantitate de 30 mg/kg. La 30 de minute dupa injectie, se recolteaza sange si se determina glicemia. Daca nivelul acesteia este in jur de 40 mg/dl, corpii cetonici sunt absenti sau scazuti, iar acizii grasi liberi sunt si ei scazuti, este vorba de hiperinsulinemie. Un nivel al insulinei peste 10 mU/ml la o glicemie sub 30 mg/dl confirma diagnosticul. Normal, nivelul insulinei este peste 20 mU/ml, dar orice nivel peste 10 mU/ml, concomitent cu valori scazute ale glicemiei, sugereaza hiperinsulinemia. Etiologic, hiperinsulinemia poate avea drept cauze: hiperplazia sau displazia celulelor beta pancreatice, adenomul pancreatic, sindromul Beckwith - Wiedemann. In hiperglicemia persistenta prin hiperinsulinemie, tratamentul presupune deci si pancreatectomie totala sau subtotala. Daca se temporizeaza tratamentul chirurgical, acesti pacienti pot ramane cu deficiente neurologice permanente. o Deficientele hormonale pot fi cauza a hipoglicemiilor persistente in perioada neonatala. Aceste deficiente pot sa apara in: panhipopituitarism si in deficiente izolate de STH si ACTH. - In panhipopituitarism (hipo- sau aplazia congenitala a hipofizei, sau separarea functionala a hipotalamusului de hipofiza anterioara), desi exista deficiente ale hormonului de crestere (STH), copiii pot avea fie greutate normala la nastere sau, dimpotriva, pot fi macrosomi. La baieti, micropenia dovedeste deficienta de gonadotrofine uterine. Icterul si hepatomegalia sunt frecvent semnalate. La unii bolnavi, pot sa apara defecte ale liniei mediane a fetei. Nivelul insulinemiei este scazut (sub 10 mU/ml); cortizonul, TSH si STH sunt scazute (nivelul normal al STH 20-40 ng/ml). Cresterea glicemiei dupa administrarea de glucagon este in limite normale sau sub nivelul normal. Tratamentul hipoglicemiei persistente din panhipopituitarism presupune administrarea de SHT si glucocorticoizi (20 mg/m2/zi, permanent). - Deficientele izolate de STH si ACTH pot determina hipoglicemie persistenta si presupun tratament hormonal pentru ameliorarea simptomelor. o Deficientele metabolice pot fi cauza a hipoglicemiilor persistente in perioada neonatala. Aceste deficiente includ: boli de stocare a glicogenului (tip 1, prin deficienta de glucozo-6-fosfataza); galactozemia; boala urinilor "cu miros de sirop de artar". Cei afectati prezinta: acidoza metabolica, hepatomegalie, niveluri crescute serice ale acidului uric si lactic, cetonemie si cetonurie. Dupa injectia de glucagon, cresterea glicemiei este absenta sau nesemnificativa. B. Hipoglicemia la sugar si copil Hipoglicemia apare in mai multe circumstante, si anume: hiperinsulinemie, deficiente hormonale, erori metabolice ereditare, accidental (ingestia de alcool, into-xicatie cu acid salicilic sau acid valproic). Hipoglicemia este semnalata cel mai frecvent intre 3 si 6 luni de viata, atunci cand orarul meselor sugarului se schimba, iar pauza de noapte dintre mese este mai mare. In aceasta situatie, devine evidenta inabilitatea sugarului de a-si mentine "echilibrul glicemic" in conditii "de post", atunci cand el este purtatorul unor "tare" enzimatice sau hormonale. Tabloul clinic include: iritabilitate, convulsii, coma. Diagnosticul pozitiv presupune confirmarea hipo-glicemiei in sange, concomitent cu evolutia simptomelor, iar daca acest lucru nu a fost posibil, este necesara tinerea sugarului sub observatie 10 pana la 20 de ore. Pentru diagnosticul pozitiv, ca si pentru cel diferential, se poate recurge la provocarea simptomelor, o simpla proba de sange, inainte si dupa administrarea de glucagon, fiind suficienta pentru analizarea substratului, a hormonilor si transarea diagnosticului. In hipoglicemia sugarului si copilului, diagnosticul diferential se impune intre diferitele entitati clinice, care pot determina scaderea persistenta a glicemiei in sange si aparitia semnelor si simptomelor specifice, si anume: hiperinsulinemia, deficientele hormonale, hipoglicemia cetozica, deficienta de carnitina, deficiente enzimatice, deficiente de gluconeogeneza, hipoglicemia dupa ingestia de alcool sau acid valproic, hipoglicemia reactiva. 1. Hiperinsulinemia. Este cea mai comuna cauza a hipoglicemiei in primele 6 luni de viata. O proba de sange recoltata concomitent cu derularea simptomelor clinice demonstreaza nivelul scazut al glucozei, al acizilor grasi liberi, ai corpilor cetonici, concomitent cu valori crescute ale insulinei (mai mult de 10 mU/ml), cu o glicemie mai mica de 40 mg/dl. Nivelul cortizolului si al hormonului de crestere este normal, iar cei afectati nu au acidoza metabolica. "Sensibilitatea la leucina" este considerata o entitate distincta, recunoscuta ca o varianta a hiperinsulinemiei provocata de aminoacizii continuti in lapte; postul prelungit poate provoca hipoglicemie. Pentru transarea diagnosticului, intre hipoglicemia de foame si hipoglicemia din hiperinsulinemie, se face proba cu glucagon, administrarea acestuia determinand o crestere marcata a glicemiei in cazul hipoglicemiei de foame. Tratamentul se face prin administrarea de diazoxid 5-15 mg/kg/zi per os, in 3 administrari, luni sau ani. Uneori, hipoglicemia nu raspunde la dozele uzuale de diazoxid,in aceste conditii fiind indicata pancreatectomia partiala. Aceeasi indicatie se impune si in cazul aparitiei unor efecte secundare redutabile ale folosirii diazoxidului (hirsutism, edeme, hiperuricemie). Hiperinsulinemia provocata prin injectie deliberata de insulina este o forma de abuz a copilului, care poate mima hipoglicemia spontana. Se ridica aceasta suspiciune in conditiile in care nivelul insulinei in sange este egal sau mai mare de 100 mU/ml. Pentru transarea diagnosticului, intre hiperinsulinemia endogena si cea exogena se determina in paralel si nivelul peptidului C in sange: un nivel scazut al acestuia, concomitent cu valori mult crescute ale insulinei, demonstreaza originea exogena a acesteia din urma. 2. Deficientele hormonale. Deficienta de STH sau cortizol pot foarte rar provoca hipoglicemie si numai in conditiile de post prelungit. Diagnosticul este stabilit pe baza rezultatelor analizei de sange, in timpul simptomelor. La administrarea de glucagon, cresterea valorilor glicemiei este scazuta sau normala. Clinic, cei afectati sunt mici de statura, au ritm de crestere intarziat (deficienta de STH), prezinta hiperpigmentari cutanate, nevoie crescuta de sare, hiponatremie si hiperkaliemie in deficienta de cortizol. 3. Hipoglicemia cetozica. Este cea mai frecventa cauza de hipoglicemie la sugar si copil, intre 6 luni si 6 ani varsta. Etiologie: apare ca urmare a incapacitatii de adaptare a organismului la perioade de post, cu mecanism incomplet elucidat. Biochimic: glicemia este scazuta, insulina este scazuta, exista cetonemie si cetonurie. Tratamentul presupune o dieta bogata in glucide si proteine, administrarea de mese frecvente si bauturi indulcite intre mese. Daca, cu toate aceste masuri, apare cetonurie, este necesara administrarea de glucoza in perfuzie i.v. 6-8 mg/kg/min. Tulburarea dispare spontan in jurul varstei de 8 ani. 4. Deficienta de carnitina. Este o cauza rara de hipoglicemie, provocata de post. Se asociaza cu cardiomiopatie si hipotonie musculara. Carnitina este implicata in transportul membranar mitocondrial si in producerea energiei necesare gluconeogenezei. Hipoglicemia, in aceste conditii, este caracterizata prin: nivelul scazut sau absenta corpilor cetonici in sange; nivelul scazut al insulinei; nivelul scazut al STH; nivelul normal al cortizolului; raspuns glicemic neglijabil la glucagon. Diagnosticul pozitiv se pune pe nivelul scazut al carnitinei in sange si ficat. 5. Deficiente enzimatice: - Deficienta de glucozo-6-fosfataza (tipul 1 de glicogenoza) se caracterizeaza prin hipoglicemie marcata, inca din primele zile de viata, dar simptomele se accentueaza la sugar si copil. Acestia prezinta hipoglicemie persistenta, abdomen proeminent, hepatomegalie, acidoza metabolica permanenta, hiperlipidemie, niveluri crescute ale acizilor grasi liberi si trigliceridelor, ale acidului lactic, piruvic si uric. Nivelul insulinemiei este scazut. Pacientii au tendinta crescuta la sangerare, prin anomalii de numar si functionalitate ale trombocitelor. Dupa injectia cu glucagon, glicemia ramane scazuta. Tratamentul include administrarea de glucoza pe sonda gastrica in timpul noptii 4-6 mg/kg/min., la care se asociaza administrarea frecventa de carbohidrati in timpul zilei. Sub tratament, se produce recuperarea nutritionala si scaderea in dimensiuni a ficatului. - Tipul III de glicogenoza (deficienta de amilo-1-6-glicozidaza) are caracteristic: hipoglicemie, hepatomegalie, nu are acidoza. - Tipul VI de glicogenoza (deficienta de fosforilaza hepatica) raspunde bine, ca si tipul III, la un regim bogat in carbohidrati, comcomitent cu hranirea intragastrica nocturna continua. - Deficienta de glicogen - sintetaza este cauza severa de hipoglicemie, acumularea de glicogen fiind imposibila. 6. Deficiente de gluconeogeneza. Acestea pot sa apara in: deficienta de fructozo-1-6-difosfataza, intoleranta ere-ditara la fructoza, deficienta de fosfaenol-piruvant-carboxichinaza. 7. Hipoglicemia provocata de ingestia de alcool. Alcoolul se metabolizeaza pana la acetaldehida, consumand in acest proces cofactori esentiali gluconeogenezei. Hipoglicemia apare in conditiile consumarii depozitelor de glicogen din ficat, dupa 6-8 ore de post. Tratament: glucoza i.v. 8. Hipoglicemia indusa de acid valproic. Se produce prin interferarea gluconeogenezei si hipoglicemiei in intoxicatia cu acid salicilic. 9. Hipoglicemia reactiva. Este o forma de hipoglicemie postprandiala, frecvent suspectata la copii si adolescenti, dar rara. Aceasta forma de hipoglicemie apare la pacientii supusi testului de hiperglicemie provocata, la care se constata niveluri ale glucozei in sange mai mici de 50 mg/dl la 3 si 5 ore, in timpul testului de toleranta orala la glucoza. * Hipoglicemia cu diversele ei cauze este frecvent semnalata in patologia pediatrica, incepand din perioada neonatala si pana in adolescenta. Prin consecintele ei notabile, atat cele imediate (convulsii, coma), cat si cele tardive (afectare neurologica), hipoglicemia trebuie cunoscuta, prevenita, evitata si tratata. _______________ BIBLIOGRAFIE Haymond MW - Hypoglicemia in infantis and children. Endocrinol Metab, Clin N Amer 1989, 211-252. Sperling MA - Hypoglicemia in the newborn infant and child, Pediatric Endocrinology: A Clinical Guide, New York, 1990, 803-835. Sperling MA - Hypoglicemia in infants an children. Endocrinology