Stenoza de jonctiune pielo-ureterala - experienta clinica
11.11.2002, 20:29
Al. Pesamosca*, Tereza Monica Trancioveanu, M. Oancea, S. Ionescu, S. Tarlea, M. Galinescu
Stenoza de jonctiune pielo-ureterala (SJPU) reprezinta o obstructie in calea evacuarii urinii, distal de pelvisul renal, cu distensia consecutiva a calicelor renale si bazinetului, precum si atrofie parenchimatoasa renala progresiva, pana la deteriorarea completa a functiei renale. Rapoartele diferitilor autori, in ultimii 10 ani, au aratat un procent din ce in ce mai ridicat de diagnosticare antenatala, ecogra-fica, pana la 50% din cazuri. Din datele noastre, reiese
diagnosticarea tardiva a afectiunii in marea majoritate a cazurilor, ceea ce
implica necesitatea unui tratament instituit rapid, bine coordonat, am putea
spune chiar agresiv pentru salvarea rinichilor afectati. Din aceasta cauza,
am considerat interesanta prezentarea experientei clinicii noastre in acest
domeniu, pe o durata de 16 ani, in conditiile medicale si sociale ale tarii
noastre.
MATERIAL SI METODA
Pe baza foilor de observatie si a documentelor imagistice, a fost realizata
o analiza retrospectiva pe o perioada de 16 ani, a 121 pacienti. Dintre acestia,
68 au fost baieti si 53 de fete. Repartitia pe grupe de varsta: sub 1 an - 18
pacienti, intre 1 si 3 ani - 27 pacienti, intre 3 si 10 ani - 39 de pacienti,
peste 10 ani - 38 pacienti. Varsta cea mai mica a unui pacient tratat in clinica
a fost de 1 zi, iar cea mai mare de 17 ani. Asocierea altor stari patologice
cu SJPU, intalnita in cazuistica noastra, a fost: reflux vezicoureteral 7 cazuri,
infectie de tract urinar 38 cazuri, litiaza renala 20 cazuri, rinichi in potcoava
3 cazuri, duplicatie pielo-ureterala 5 cazuri. SJPU a fost bilaterala la 6 pacienti.
Toti pacientii au urmat preoperator urmatorul protocol:
- investigare ecografica, urografie intravenoasa, cistografie mictionala - pentru
evidentierea prezentei sau nu a refluxului vezicoureteral; in ultimii 5 ani,
la cei cu grad mare de hidronefroza sau cu secretie intarziata, observata la
UIV, am efectuat scintigrafie renala, pentru aprecierea functiei restante;
- probe de biochimie sanguina si urinara, axate in special pe investigarea functiei
renale (uree, creatinina, cleareace de creatinina, uroculturi seriate cu antibiograma),
precum si analizele necesare explorarii starii biologice preoperatorii;
- sterilizarea urinilor prin administrarea de antibiotice, conform antibiogramei;
- reechilibrarea pacientilor cu stare generala deteriorata, dezechilibre electrolitice
(varsaturi), anemie, hipoproteinemie etc.
Tratamentul a constat, in marea majoritate a cazurilor noastre, in interventie
chirurgicala, efectuata cat mai rapid dupa diagnosticarea afectiunii. Atitudinea
conservatoare a putut fi aplicata in foarte putine cazuri, si anume in cele
5 diagnosticate ecografic antenatal, din care numai unul singur a fost in cele
din urma operat.
Cauza SJPU a fost:
- hipoplazie de jonctiune pielo-ureterala (JPU) in 98 de cazuri;
- atrezie de JPU 1 caz;
- vas polar aberant 45 cazuri;
- banda extrinseca fibroasa 6 cazuri;
- insertie inalta a ureterului 6 cazuri;
- valva ureterala proximala 1 caz.
Tratamentul chirurgical a constat in urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:
- pieloplastie Hynes-Anderson in 109 cazuri;
- pieloplastie Hynes-Anderson si pielolitotomie in 20 cazuri;
- pieloplastie Hynes-Anderson si nefrectomie polara superioara in 3 cazuri de
duplicitate pielo-ureterala;
- nefrectomie 12 cazuri (5 reinterventii).
Se poate observa ca pieloplastia Hynes-Anderson a fost interventia de electie.
S-a preferat efectuarea anastomozei pe stent ureteral, exteriorizat prin calicele
inferior si drenajul lojei lombare in toate cazurile. Splintul ureteral a fost
mentinut 10-14 zile, cel lombar 1-2 zile dupa suprimarea splintului. Postoperator,
s-au administrat profilactic antibiotice, in doza minima, sub cea terapeutica,
si in administrare unica pe zi. Inaintea externarii, s-a practicat controlul
ecografic al permeabilitatii JPU; in anumite cazuri, in special in cazul drenajului
urinar prelungit, s-a introdus substanta de contrast pe splintul ureteral.
 |
Fig1 - UIV evidentiaza configuratia anatomica a rinichiului, cu forma
infundibulara, conica a jonctiunii pielo-ureterale, ca si prezenta unui
grad de hidronefroza. |
 |
Fig 2 - Cistografia evidentiaza absenta refluxului vezico-ureteral |
 |
Fig 3 - Ecografia evidentiaza dilatare bazinetala si caliceala cu zona clara
de stenoza a jonctiunii pielo-ureterale. |
 |
Fig 4 - Scintigrafia evidentiaza reducerea captarii la nivelul rinichiului
stang. |
Copii, care au prezentat initial infectie urinara, au continuat chimioprofilaxia
timp de 1-3 luni dupa externare, cu efectuarea de uroculturi la 3, 6 si 12 luni
postoperator. Pacientii au fost chemati la control la 1, 6 si 12 luni, ocazie
cu care li s-a efectuat ecografie la 6 si 12 luni, UIV la 1 an, iar in cazurile
cu functie renala alterata s-a efectuat, dupa 12 luni, scintigrafie.
Rezultate
Complicatii postoperatorii imediate au aparut in 18 cazuri (11,5%) si au constat
din:
- 3 cazuri de drenaj prelungit de urina pe tubul de dren lombar, dintre care
unul a necesitat reinterventie cu refa-cerea anastomozei (caz operat initial
intr-un alt serviciu de chirurgie), in celelalte 2 cazuri atitudinea fiind conservatoare;
- 1 caz de urinom in loja renala, dupa suprimarea accidentala a drenajului,
care a necesitat drenaj percutan sub control ecografic;
- ITU joase in 7 cazuri, care au necesitat terapie cu antibiotice;
- infectia plagii in 2 cazuri;
- granulom in 5 cazuri.
Complicatii postoperatorii tardive au aparut la 22 de pacienti (14,1%) si au
constat din:
- infectii de tract urinar izolate in 12 cazuri, recurente in 3 cazuri; acestea
din urma au necesitat reinvestigarea amanuntita a copiilor, care a evidentiat
prezenta refluxul vezicoureteral (RVU) grad II-III, pe partea controlaterala
in 2 cazuri si RVU grad II ipsilateral, intr-un caz, care nu a fost diagnosticat
inaintea pieloplastiei. In toate cele 3 cazuri, s-a reintervenit chirurgical
si s-a practicat reimplantare antireflux Cohen;
- stenoza anastomozei pielo-ureterale in 2 cazuri, care a necesitat reinterventie
pentru refacerea cu mare dificultate a anastomozei;
- functie renala mai mica de 10% in 5 cazuri, care la interventia initiala aveau
un grad mare de hidronefroza, insa parenchim relativ bine reprezentat, si s-a
sperat in recuperarea functionala. La evaluarea scintigrafica, rea-lizata la
1 an postoperatorator, s-a constatat functie renala
 |
Fig 5 - Introducerea de substanta de contrast pe splint evidentiaza
pasajul prin jonctiune. |
Evolutia pe termen lung, dupa o urmarire variind intre 1 an si 16 ani, fara
complicatii la distanta, functia renala a fost pastrata in 92,6% din cele 65
de cazuri, care s-au prezentat la control, restul de pacienti fiind pierduti
din evidenta noastra. Evaluarea cantitativa exacta a functiei renale nu a putut
fi realizata decat in cateva cazuri, in special in cele cu functie renala deteriorata,
mentionate anterior, din cauza imposibilitatii efectuarii de rutina a scintigrafiei
renale, serviciul nostru de radiologie nedispunand de aparatura necesara.
DISCUTII
SJPU reprezinta un capitol de patologie urologica pediatrica, care a cunoscut
in ultimii ani modificari importante din punct de vedere al conceptiilor fiziopatologice,
al metodelor de diagnostic, al momentului diagnosticului si - ca o consecinta
a tuturor acestora - modificarea conceptiei tratamentului. Punctul-cheie in
aceasta evolutie a fost introducerea pe scara din ce in ce mai larga a diagnosti-cului
antenatal, ecografic, al afectiunilor urologice. Astfel, in tarile vestice,
statisticile actuale releva faptul ca 45-60% dintre copii cu SJPU sunt diagnosticati
antenatal, din ce in ce mai mult, odata cu cresterea performantelor ecografelor
si a experientei medicilor care utilizeaza aceasta aparatura. Un alt pas important
a fost introducerea scintigrafiei renale ca metoda de investigatie si monito-rizare
a patologiei si a functiei renale. Astfel, s-a vehiculat din ce in ce mai mult
ideea ca acele cazuri de SJPU, diagnosticate antenatal sau postnatal imediat,
pot fi urmarite conservator, sub protectia profilaxiei infectiilor de tract
urinar. Aceasta urmarire activa ecografica si scintigrafica a permis ca acei
rinichi, a caror functie diferentiala renala este mai mare de 35-40%, sa fie
monitorizati pe perioade lungi de timp. S-a observat ca cca 60% dintre copii
diagnosticati antenatal sufera o diminuare progresiva a gradului de obstructie
pielo-ureterala, o scadere marcata a gradului de hidronefroza. La restul de
40%, monitorizarea a permis surprinderea exacta a momentului de accentuare a
degradarii renale si pentru interventia chirurgicala adecvata.
Dupa parerea noastra, insa, in conditiile socio-economice si medicale ale tarii
noastre, toate aceste modificari conceptuale nu isi gasesc inca un loc semnificativ
in practica curenta. Exista mai multi factori, care determina acest lucru. Diagnosticul
ecografic antenatal este stabilit in putine cazuri, deoarece - pe de o parte
- un procent relativ mic de sarcini sunt urmarite ecografic, in special in cadrul
populatiei rurale, iar - pe de alta parte - experienta ecogra-fica a ginecologilor,
aflati in postura de a urmari evolutia fetala, este in curs de a se forma. Acest
lucru este demonstrat de statistica noastra, in care numai 5 copii au fost diagnosticati
in utero, la 2 din ei criteriile ecografice de hidronefroza fiind usor fortate.
In al doilea rand, serviciul nostru de radiologie nu dispune de aparatura necesara
efectuarii scintigrafiei renale, pacientii trebuind sa fie trimisi pentru investigare
intr-un serviciu radiologic dintr-o clinica de adulti. Aceasta presupune dificultati
de ordin organizatoric ale investigatiei (transport, anestezie), dar si de ordin
financiar, ceea ce face investigatia relativ greu accesibila pacientilor.
Luand in considerare toate aceste date, opinia noastra este ca, in conditiile
in care copii cu SJPU sunt, in marea majoritate a cazurilor, diagnosticati relativ
tardiv, prin decelarea simptomelor clasice (tumora abdominala, ITU recidivante
etc.), tratamentul trebuie sa fie axat pe interventia chirurgicala curativa.
Aceasta trebuie aplicata imediat ce starea generala a copilului permite interventia
chirurgicala, iar ITU este eradicata. In experienta noastra, aceasta atitudine
permite un prognostic bun si foarte bun, pe termen lung pentru functia renala.
Cel mai mic copil operat in clinica a fost de 2 zile, diagnosticat postnatal
cu tumora abdominala, desi s-au facut numeroase ecografii ale mamei in timpul
sarcinii, si la care, in momentul interventiei, s-a descoperit atrezie de JPU,
cu absenta completa a comunicarii intre bazinet si ureter, insa cu parenchim
renal relativ bine reprezentat. Acest caz reprezinta o exemplificare concludenta,
credem noi, ca un tratament chirurgical precoce permite salvarea functiei renale
in cele mai multe cazuri. De asemenea, experienta noastra, confirmata de datele
din literatura, arata ca in cazuri de hidronefroza de grad mare, aparent fara
mari sperante de recuperare functionala, interventia chirurgicala permite prezervarea
functiei renale intr-un numar mare de cazuri. Din aceasta cauza, consideram
ca necesara interventia de pieloplastie in aceste cazuri, aparent fara speranta,
chiar cu riscul unei reinterventii ulterioare pentru nefrectomie.
Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale, sugeram ca pieloplastia Hynes-Anderson
reprezinta cel mai adecvat procedeu, cu grad mediu de dificultate, cu rezultate
constant bune, in mainile diferitilor chirurgi si, in acelasi timp, aplicabila
in practic toate tipurile de SJPU. Folosirea de rutina a splintului ureteral
si a drenajului lojei renale, cu mentinerea acestora pentru 10-14 zile ne-au
permis o rata redusa de complicatii. Acest aspect ne fac sa consideram justificata
si benefica aceasta atitudine.
Concluzii
In caz de SJPU la copii mici, in special cei diagnosticati antenatal, tratamentul
trebuie sa fie conservator, iar interventia chirurgicala sa se realizeze daca:
stenoza este bilaterala, apare o degradare evidenta a functiei renale, gradul
de hidronefroza este mare, stenoza este pe rinichi unic congenital sau in prezenta
unei infectii urinare, care nu cedeaza la tratament. Atitudinea conservatoare
trebuie sa fie adoptata numai in conditiile in care exista posibilitatea monitorizarii
functiei renale - monitorizare care poate fi realizata cu acuratete numai in
conditiile posibilitatii efectuarii de rutina a scintigrafiei renale.
In experienta noastra, pieloplastia Hynes-Anderson reprezinta o buna metoda
de tratament, care poate fi invatata si efectuata fara mari dificultati, permitand
obtinerea de rezultate imediate si tardive, favorabile intr-un procent ridicat
de cazuri.
De asemenea, in experienta noastra, am intalnit hidronefroze de grad mare, care
in mod spectaculos s-au redus dupa interventie chirurgicala, cu ameliorarea
evidenta a functiei renale. Acest fapt ne indeamna sa afirmam ca trebuie facute
toate eforturile pentru prezervarea rinichilor chiar cu grad mare de hidronefroza,
aparent fara speranta de salvare, de multe ori aceste eforturi fiind incununate
de rezultate neasteptat de bune.
BIBLIOGRAFIE
Ashcraft KW - Paediatric surgery, 2-nd ed, Saunders Co., p 582-686.
Campbells - Urology vol 1-3, 1986.
Campbell AGM, McIntosh T - Textbook of paediatric, 1992.
Chevalier RL, Campbel F, Benbridge ANAG - Nephrostomography and renal scintigraphy
in evaluation of newborn with renomegaly. Urology, 24:96-103, 1984.
Davis DM - Intubated ureterotomy. A new operation for ureteral and ureteropelvic
strictures. Surg Gynecol Obstet, 76:513-523, 1943.
Elder JS, Duckett JW - Adult and pediatric urology. Year Book Medical Publishers,
Chicago, p 1525-1526, 1987.
Geavlete P, Georgescu D, Nita Gh - Endopielotomia retrograda in tratamentul
stenozei de jonctiune pieloureterala, Chirurgia, 100:91-96, 2001.
Hinman F Sr - Experimental hydronephrosis: Repair following ureterocystoneostomy
in white rats whith complete ureteral obstruction. J Urol, 3:147-152,1919.
Hinman F Sr - Pathogenesis of hidronephrosis. Surg Gynecol Obstet, 58:356-360,
1934.
Johnston JH, Evans JP, Glassberg KI - Pelvic hidronephrosis in children: A review
of 219 personal cases. J Urol 117:97-101, 1977.
Kerbl K, Chandhoke PS si colab. - Effect on stent duration on ureteral healing
following endoureterotomy in an animal model, J Urol, 150:1302-1305, 1993.
King LR, Hatcher PA - Natural hystory of fetal and neonatal hydronephrosis.
Urology, 35:433-436, 1990.
O'Flynn K, Hehir M - Endoballon rupture and stenting for pelviureteric junction
obstruction: Technique and early results. Br J Urol 64:572-574, 1989.
Paun R - Tratat de medicina interna - Bolile renale, Ed. Medicala, 1987.
Popescu V si colab - Aspecte epidemiologice, etiologice si terapeutice in ITU
la copil, Pediatria, vol 4, 1981.
Proca E - Tratat de patologie chirurgicala - Urologie, vol 8, 1984.
Robson WJ, Rudy SM, Johnston JH - Pelviureteric obstruction in infancy. J Pediatr
Surg 11:57-60, 1976.
Ruano-Gil D, Coca-Payeras A, Tejedo-Maten A - Obstruction and normal recanalization
of the ureter in the human embrio:Its relation to congenital ureteric obstruction.
Eur Urol, 1:287-291, 1975.
Rubin I, Witchell - Pediatric nephrology, London, 1978.
Salinas-Madrigal L - Complex pathology of obstructive nephropathy. Dialogues
Pediatr Urol 13(6):2-3, 1990.
Scardino PT, Scardino PL - Obstruction at the ureteropelvic junction, p 697-716,1981.
|urcanu N, Sabau I - Nefrologie pediatrica, Ed Medicala, 1979.
Valayer J, Adda G - Hydronephrosis due to pelviureteric junction in infancy.
Fr J Urol - 54:451-454, 1982.
Vela-Navarrete R - Constant pressure flow-controlled antegrade pyelography.
Eur Urol, 8:265-268, 1982.
Whitaker RH - Methods of assessing obstruction in dilated ureters.Br J Urol,
45:15-22, 1973.
Zamfir T, Basca I, Jianu M si colab. - Chirurgie viscerala, urologie si ortopedie
pediatrica, Ed. Stiintifica, Bucuresti, 1996.
Zosin C - Ghid terapeutic nefrologie-urologie, Ed. Dacia, 1977.
Zosin C - Nefrologie clinica, Ed. Medicala, 1979.
EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20021111222949000