emecebe reloaded

Bine ai venit la EMCB
15.08.2018, 19:20

Stenoza de jonctiune pielo-ureterala - experienta clinica

Chirurgie pediatricaAl. Pesamosca*, Tereza Monica Trancioveanu, M. Oancea, S. Ionescu, S. Tarlea, M. Galinescu

Stenoza de jonctiune pielo-ureterala (SJPU) reprezinta o obstructie in calea evacuarii urinii, distal de pelvisul renal, cu distensia consecutiva a calicelor renale si bazinetului, precum si atrofie parenchimatoasa renala progresiva, pana la deteriorarea completa a functiei renale. Rapoartele diferitilor autori, in ultimii 10 ani, au aratat un procent din ce in ce mai ridicat de diagnosticare antenatala, ecogra-fica, pana la 50% din cazuri. Din datele noastre, reiese diagnosticarea tardiva a afectiunii in marea majoritate a cazurilor, ceea ce implica necesitatea unui tratament instituit rapid, bine coordonat, am putea spune chiar agresiv pentru salvarea rinichilor afectati. Din aceasta cauza, am considerat interesanta prezentarea experientei clinicii noastre in acest domeniu, pe o durata de 16 ani, in conditiile medicale si sociale ale tarii noastre.
MATERIAL SI METODA
Pe baza foilor de observatie si a documentelor imagistice, a fost realizata o analiza retrospectiva pe o perioada de 16 ani, a 121 pacienti. Dintre acestia, 68 au fost baieti si 53 de fete. Repartitia pe grupe de varsta: sub 1 an - 18 pacienti, intre 1 si 3 ani - 27 pacienti, intre 3 si 10 ani - 39 de pacienti, peste 10 ani - 38 pacienti. Varsta cea mai mica a unui pacient tratat in clinica a fost de 1 zi, iar cea mai mare de 17 ani. Asocierea altor stari patologice cu SJPU, intalnita in cazuistica noastra, a fost: reflux vezicoureteral 7 cazuri, infectie de tract urinar 38 cazuri, litiaza renala 20 cazuri, rinichi in potcoava 3 cazuri, duplicatie pielo-ureterala 5 cazuri. SJPU a fost bilaterala la 6 pacienti.
Toti pacientii au urmat preoperator urmatorul protocol:
- investigare ecografica, urografie intravenoasa, cistografie mictionala - pentru evidentierea prezentei sau nu a refluxului vezicoureteral; in ultimii 5 ani, la cei cu grad mare de hidronefroza sau cu secretie intarziata, observata la UIV, am efectuat scintigrafie renala, pentru aprecierea functiei restante;
- probe de biochimie sanguina si urinara, axate in special pe investigarea functiei renale (uree, creatinina, cleareace de creatinina, uroculturi seriate cu antibiograma), precum si analizele necesare explorarii starii biologice preoperatorii;
- sterilizarea urinilor prin administrarea de antibiotice, conform antibiogramei;
- reechilibrarea pacientilor cu stare generala deteriorata, dezechilibre electrolitice (varsaturi), anemie, hipoproteinemie etc.
Tratamentul a constat, in marea majoritate a cazurilor noastre, in interventie chirurgicala, efectuata cat mai rapid dupa diagnosticarea afectiunii. Atitudinea conservatoare a putut fi aplicata in foarte putine cazuri, si anume in cele 5 diagnosticate ecografic antenatal, din care numai unul singur a fost in cele din urma operat.
Cauza SJPU a fost:
- hipoplazie de jonctiune pielo-ureterala (JPU) in 98 de cazuri;
- atrezie de JPU 1 caz;
- vas polar aberant 45 cazuri;
- banda extrinseca fibroasa 6 cazuri;
- insertie inalta a ureterului 6 cazuri;
- valva ureterala proximala 1 caz.
Tratamentul chirurgical a constat in urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:
- pieloplastie Hynes-Anderson in 109 cazuri;
- pieloplastie Hynes-Anderson si pielolitotomie in 20 cazuri;
- pieloplastie Hynes-Anderson si nefrectomie polara superioara in 3 cazuri de duplicitate pielo-ureterala;
- nefrectomie 12 cazuri (5 reinterventii).
Se poate observa ca pieloplastia Hynes-Anderson a fost interventia de electie. S-a preferat efectuarea anastomozei pe stent ureteral, exteriorizat prin calicele inferior si drenajul lojei lombare in toate cazurile. Splintul ureteral a fost mentinut 10-14 zile, cel lombar 1-2 zile dupa suprimarea splintului. Postoperator, s-au administrat profilactic antibiotice, in doza minima, sub cea terapeutica, si in administrare unica pe zi. Inaintea externarii, s-a practicat controlul ecografic al permeabilitatii JPU; in anumite cazuri, in special in cazul drenajului urinar prelungit, s-a introdus substanta de contrast pe splintul ureteral.

Fig1 - UIV evidentiaza configuratia anatomica a rinichiului, cu forma infundibulara, conica a jonctiunii pielo-ureterale, ca si prezenta unui grad de hidronefroza.


Fig 2 - Cistografia evidentiaza absenta refluxului vezico-ureteral

Fig 3 - Ecografia evidentiaza dilatare bazinetala si caliceala cu zona clara de stenoza a jonctiunii pielo-ureterale.

Fig 4 - Scintigrafia evidentiaza reducerea captarii la nivelul rinichiului stang.

Copii, care au prezentat initial infectie urinara, au continuat chimioprofilaxia timp de 1-3 luni dupa externare, cu efectuarea de uroculturi la 3, 6 si 12 luni postoperator. Pacientii au fost chemati la control la 1, 6 si 12 luni, ocazie cu care li s-a efectuat ecografie la 6 si 12 luni, UIV la 1 an, iar in cazurile cu functie renala alterata s-a efectuat, dupa 12 luni, scintigrafie.

Rezultate
Complicatii postoperatorii imediate au aparut in 18 cazuri (11,5%) si au constat din:
- 3 cazuri de drenaj prelungit de urina pe tubul de dren lombar, dintre care unul a necesitat reinterventie cu refa-cerea anastomozei (caz operat initial intr-un alt serviciu de chirurgie), in celelalte 2 cazuri atitudinea fiind conservatoare;
- 1 caz de urinom in loja renala, dupa suprimarea accidentala a drenajului, care a necesitat drenaj percutan sub control ecografic;
- ITU joase in 7 cazuri, care au necesitat terapie cu antibiotice;
- infectia plagii in 2 cazuri;
- granulom in 5 cazuri.
Complicatii postoperatorii tardive au aparut la 22 de pacienti (14,1%) si au constat din:
- infectii de tract urinar izolate in 12 cazuri, recurente in 3 cazuri; acestea din urma au necesitat reinvestigarea amanuntita a copiilor, care a evidentiat prezenta refluxul vezicoureteral (RVU) grad II-III, pe partea controlaterala in 2 cazuri si RVU grad II ipsilateral, intr-un caz, care nu a fost diagnosticat inaintea pieloplastiei. In toate cele 3 cazuri, s-a reintervenit chirurgical si s-a practicat reimplantare antireflux Cohen;
- stenoza anastomozei pielo-ureterale in 2 cazuri, care a necesitat reinterventie pentru refacerea cu mare dificultate a anastomozei;
- functie renala mai mica de 10% in 5 cazuri, care la interventia initiala aveau un grad mare de hidronefroza, insa parenchim relativ bine reprezentat, si s-a sperat in recuperarea functionala. La evaluarea scintigrafica, rea-lizata la 1 an postoperatorator, s-a constatat functie renala

Fig 5 - Introducerea de substanta de contrast pe splint evidentiaza pasajul prin jonctiune.

Evolutia pe termen lung, dupa o urmarire variind intre 1 an si 16 ani, fara complicatii la distanta, functia renala a fost pastrata in 92,6% din cele 65 de cazuri, care s-au prezentat la control, restul de pacienti fiind pierduti din evidenta noastra. Evaluarea cantitativa exacta a functiei renale nu a putut fi realizata decat in cateva cazuri, in special in cele cu functie renala deteriorata, mentionate anterior, din cauza imposibilitatii efectuarii de rutina a scintigrafiei renale, serviciul nostru de radiologie nedispunand de aparatura necesara.
DISCUTII
SJPU reprezinta un capitol de patologie urologica pediatrica, care a cunoscut in ultimii ani modificari importante din punct de vedere al conceptiilor fiziopatologice, al metodelor de diagnostic, al momentului diagnosticului si - ca o consecinta a tuturor acestora - modificarea conceptiei tratamentului. Punctul-cheie in aceasta evolutie a fost introducerea pe scara din ce in ce mai larga a diagnosti-cului antenatal, ecografic, al afectiunilor urologice. Astfel, in tarile vestice, statisticile actuale releva faptul ca 45-60% dintre copii cu SJPU sunt diagnosticati antenatal, din ce in ce mai mult, odata cu cresterea performantelor ecografelor si a experientei medicilor care utilizeaza aceasta aparatura. Un alt pas important a fost introducerea scintigrafiei renale ca metoda de investigatie si monito-rizare a patologiei si a functiei renale. Astfel, s-a vehiculat din ce in ce mai mult ideea ca acele cazuri de SJPU, diagnosticate antenatal sau postnatal imediat, pot fi urmarite conservator, sub protectia profilaxiei infectiilor de tract urinar. Aceasta urmarire activa ecografica si scintigrafica a permis ca acei rinichi, a caror functie diferentiala renala este mai mare de 35-40%, sa fie monitorizati pe perioade lungi de timp. S-a observat ca cca 60% dintre copii diagnosticati antenatal sufera o diminuare progresiva a gradului de obstructie pielo-ureterala, o scadere marcata a gradului de hidronefroza. La restul de 40%, monitorizarea a permis surprinderea exacta a momentului de accentuare a degradarii renale si pentru interventia chirurgicala adecvata.
Dupa parerea noastra, insa, in conditiile socio-economice si medicale ale tarii noastre, toate aceste modificari conceptuale nu isi gasesc inca un loc semnificativ in practica curenta. Exista mai multi factori, care determina acest lucru. Diagnosticul ecografic antenatal este stabilit in putine cazuri, deoarece - pe de o parte - un procent relativ mic de sarcini sunt urmarite ecografic, in special in cadrul populatiei rurale, iar - pe de alta parte - experienta ecogra-fica a ginecologilor, aflati in postura de a urmari evolutia fetala, este in curs de a se forma. Acest lucru este demonstrat de statistica noastra, in care numai 5 copii au fost diagnosticati in utero, la 2 din ei criteriile ecografice de hidronefroza fiind usor fortate. In al doilea rand, serviciul nostru de radiologie nu dispune de aparatura necesara efectuarii scintigrafiei renale, pacientii trebuind sa fie trimisi pentru investigare intr-un serviciu radiologic dintr-o clinica de adulti. Aceasta presupune dificultati de ordin organizatoric ale investigatiei (transport, anestezie), dar si de ordin financiar, ceea ce face investigatia relativ greu accesibila pacientilor.
Luand in considerare toate aceste date, opinia noastra este ca, in conditiile in care copii cu SJPU sunt, in marea majoritate a cazurilor, diagnosticati relativ tardiv, prin decelarea simptomelor clasice (tumora abdominala, ITU recidivante etc.), tratamentul trebuie sa fie axat pe interventia chirurgicala curativa. Aceasta trebuie aplicata imediat ce starea generala a copilului permite interventia chirurgicala, iar ITU este eradicata. In experienta noastra, aceasta atitudine permite un prognostic bun si foarte bun, pe termen lung pentru functia renala. Cel mai mic copil operat in clinica a fost de 2 zile, diagnosticat postnatal cu tumora abdominala, desi s-au facut numeroase ecografii ale mamei in timpul sarcinii, si la care, in momentul interventiei, s-a descoperit atrezie de JPU, cu absenta completa a comunicarii intre bazinet si ureter, insa cu parenchim renal relativ bine reprezentat. Acest caz reprezinta o exemplificare concludenta, credem noi, ca un tratament chirurgical precoce permite salvarea functiei renale in cele mai multe cazuri. De asemenea, experienta noastra, confirmata de datele din literatura, arata ca in cazuri de hidronefroza de grad mare, aparent fara mari sperante de recuperare functionala, interventia chirurgicala permite prezervarea functiei renale intr-un numar mare de cazuri. Din aceasta cauza, consideram ca necesara interventia de pieloplastie in aceste cazuri, aparent fara speranta, chiar cu riscul unei reinterventii ulterioare pentru nefrectomie.
Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale, sugeram ca pieloplastia Hynes-Anderson reprezinta cel mai adecvat procedeu, cu grad mediu de dificultate, cu rezultate constant bune, in mainile diferitilor chirurgi si, in acelasi timp, aplicabila in practic toate tipurile de SJPU. Folosirea de rutina a splintului ureteral si a drenajului lojei renale, cu mentinerea acestora pentru 10-14 zile ne-au permis o rata redusa de complicatii. Acest aspect ne fac sa consideram justificata si benefica aceasta atitudine.
Concluzii
In caz de SJPU la copii mici, in special cei diagnosticati antenatal, tratamentul trebuie sa fie conservator, iar interventia chirurgicala sa se realizeze daca: stenoza este bilaterala, apare o degradare evidenta a functiei renale, gradul de hidronefroza este mare, stenoza este pe rinichi unic congenital sau in prezenta unei infectii urinare, care nu cedeaza la tratament. Atitudinea conservatoare trebuie sa fie adoptata numai in conditiile in care exista posibilitatea monitorizarii functiei renale - monitorizare care poate fi realizata cu acuratete numai in conditiile posibilitatii efectuarii de rutina a scintigrafiei renale.
In experienta noastra, pieloplastia Hynes-Anderson reprezinta o buna metoda de tratament, care poate fi invatata si efectuata fara mari dificultati, permitand obtinerea de rezultate imediate si tardive, favorabile intr-un procent ridicat de cazuri.
De asemenea, in experienta noastra, am intalnit hidronefroze de grad mare, care in mod spectaculos s-au redus dupa interventie chirurgicala, cu ameliorarea evidenta a functiei renale. Acest fapt ne indeamna sa afirmam ca trebuie facute toate eforturile pentru prezervarea rinichilor chiar cu grad mare de hidronefroza, aparent fara speranta de salvare, de multe ori aceste eforturi fiind incununate de rezultate neasteptat de bune.
BIBLIOGRAFIE

Ashcraft KW - Paediatric surgery, 2-nd ed, Saunders Co., p 582-686.
Campbells - Urology vol 1-3, 1986.
Campbell AGM, McIntosh T - Textbook of paediatric, 1992.
Chevalier RL, Campbel F, Benbridge ANAG - Nephrostomography and renal scintigraphy in evaluation of newborn with renomegaly. Urology, 24:96-103, 1984.
Davis DM - Intubated ureterotomy. A new operation for ureteral and ureteropelvic strictures. Surg Gynecol Obstet, 76:513-523, 1943.
Elder JS, Duckett JW - Adult and pediatric urology. Year Book Medical Publishers, Chicago, p 1525-1526, 1987.
Geavlete P, Georgescu D, Nita Gh - Endopielotomia retrograda in tratamentul stenozei de jonctiune pieloureterala, Chirurgia, 100:91-96, 2001.
Hinman F Sr - Experimental hydronephrosis: Repair following ureterocystoneostomy in white rats whith complete ureteral obstruction. J Urol, 3:147-152,1919.
Hinman F Sr - Pathogenesis of hidronephrosis. Surg Gynecol Obstet, 58:356-360, 1934.
Johnston JH, Evans JP, Glassberg KI - Pelvic hidronephrosis in children: A review of 219 personal cases. J Urol 117:97-101, 1977.
Kerbl K, Chandhoke PS si colab. - Effect on stent duration on ureteral healing following endoureterotomy in an animal model, J Urol, 150:1302-1305, 1993.
King LR, Hatcher PA - Natural hystory of fetal and neonatal hydronephrosis. Urology, 35:433-436, 1990.
O'Flynn K, Hehir M - Endoballon rupture and stenting for pelviureteric junction obstruction: Technique and early results. Br J Urol 64:572-574, 1989.
Paun R - Tratat de medicina interna - Bolile renale, Ed. Medicala, 1987.
Popescu V si colab - Aspecte epidemiologice, etiologice si terapeutice in ITU la copil, Pediatria, vol 4, 1981.
Proca E - Tratat de patologie chirurgicala - Urologie, vol 8, 1984.
Robson WJ, Rudy SM, Johnston JH - Pelviureteric obstruction in infancy. J Pediatr Surg 11:57-60, 1976.
Ruano-Gil D, Coca-Payeras A, Tejedo-Maten A - Obstruction and normal recanalization of the ureter in the human embrio:Its relation to congenital ureteric obstruction. Eur Urol, 1:287-291, 1975.
Rubin I, Witchell - Pediatric nephrology, London, 1978.
Salinas-Madrigal L - Complex pathology of obstructive nephropathy. Dialogues Pediatr Urol 13(6):2-3, 1990.
Scardino PT, Scardino PL - Obstruction at the ureteropelvic junction, p 697-716,1981.
|urcanu N, Sabau I - Nefrologie pediatrica, Ed Medicala, 1979.
Valayer J, Adda G - Hydronephrosis due to pelviureteric junction in infancy. Fr J Urol - 54:451-454, 1982.
Vela-Navarrete R - Constant pressure flow-controlled antegrade pyelography. Eur Urol, 8:265-268, 1982.
Whitaker RH - Methods of assessing obstruction in dilated ureters.Br J Urol, 45:15-22, 1973.
Zamfir T, Basca I, Jianu M si colab. - Chirurgie viscerala, urologie si ortopedie pediatrica, Ed. Stiintifica, Bucuresti, 1996.
Zosin C - Ghid terapeutic nefrologie-urologie, Ed. Dacia, 1977.
Zosin C - Nefrologie clinica, Ed. Medicala, 1979.