Actualitati in diagnosticul si tratamentul hepatitelor cronice

31.08.2007, 22:00


Articol preluat din Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC gastroenterologie, luna septembrie 2007.
Conf. Dr. Dumitru Matei, Sef Disciplina Medicina de Familie UMF „Carol Davila“

1. DEFINITIE. Hepatita cronica reprezinta un sindrom plurietiologic care are ca element comun existenta unor leziuni necroinflamatorii si a unui grad variabil de fibroza, care evolueaza fara ameliorare minim 6 luni. Aceste modificari histologice asociaza manifestari clinice variabile ca intensitate si expresivitate si anomalii biochimice imunologice si imagistice.

2. IMPORTANTA EPIDEMIOLOGICA
2.1. Infectia cu virusurile hepatice VHB, VHC si VHD reprezinta o problema de sanatate publica īn lume.

Infectia cu VHB
Se estimeaza ca īn lume exista 400 milioane de purtatori de VHB si ca aproximativ jumatate de milion de persoane mor anual prin infectie cu VHB (50.000 prin infectie acuta si 470.000 prin afectare hepatica cronica sau carcinom hepatocelular).
Īn multe zone de pe glob curba epidemica a infect iei cu VHB a depasit-o pe cea a infectiei cu VHA. Īn Romānia, dupa unele sondaje, prevalenta infectiei cu VHB este de 7% din populatie, ponderea hepatitei cronice VHB reprezinta 22% din totalitatea bolilor cronice hepatice (10,6% din bolile cronice hepatice la copil si 43% din bolile cronice hepatice ale adultului > 30 de ani).

Infectia cu VHC
Hepatita cu VBC afecteaza aproximativ 200 milioane de persoane din toata lumea, aproximativ 3% din populatia globului fiind infectata cu virus VHC. Īn general, prevalenta infectiei cu VHC este subestimata, fiind dificil de apreciat, multe persoane fiind „silentioase“ din punct de vedere clinic si biochimic.
Īn Romānia se apreciaza ca 2% dintre hepatitele cronice virale sunt date de infectia cu VHC.
La copil exista 2 modalitati de transmitere: 2/3 din cazuri prin transfuzii de sānge si derivate si 1/3 transmitere verticala mama-fat.

2.2. Progrese recente:

3. NOMENCLATURA (TERMINOLOGIA) HEPATITELOR CRONICE
Concomitent cu progresele tehnice de diagnostic si tratament s-au creat unele controverse privind clasificarea hepatitelor cronice care au constituit principalele motive privind nomenclatura hepatitelor cronice (HC).

3.1. Prima clasificare a HC a fost elaborata īn 1968 si se baza pe criterii histologice:
– absenta leziunilor de necroza de interfata (piece-meal necrosis) definea HC persistent a (HCP);
– prezenta leziunilor de interfata (definea hepatita cronica activa HCA).

3.2. Īn 1981 a aparut un sistem de scorificare histologica denumit index de activitate histologica (HAI – Histological Activity Index)

3.3. Redefinirea si actualizarea terminologiei ca urmare a progreselor privind etiopatogenia si histologia hepatitelor cronice:
– etiologic 75% cu etiologie identificabila;
– descoperirea virusului hepatitei C a facut incerta aprecierea prognosticului dupa criteriul histologic.

3.4. Gastroenterologia moderna este preocupata pentru folosirea unui limbaj comun privind redefinirea periodica a criteriilor de diagnostic si a terminologiei impuse de progresele tehnice de diagnostic si tratament.
Īncepānd cu 1992, sesiuni succesive ale unor grupuri de experti au īncercat redefinirea hepatitelor cronice care s-au finalizat īn 1994 prin adoptarea la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles a unui nou consens privind nomenclatura hepatitelor cronice bazat pe criterii etiopatogenice precum si scoruri histologice de apreciere a severitatii.

3.5. Consensul National de Gastroenterologie si Hepatologie din iunie 1997 de la Tg-Mures adopta aceeasi terminologie si nomenclatura pentru hepatitele cronice la adult si copil. 􀂉

4. CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
Īn prezent se accepta clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice stabilita prin consens la Tg-Mures 1997 īn concordanta cu clasificarea Los Angeles 1994.

I. Hepatita autoimuna

II. Hepatita cronica cu virus hepatic B

III. Afectiuni hepatice cronice primitiv biliare

IV. Afectiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolica

5. CRITERII DE DIAGNOSTIC ĪN HEPATITELE CRONICE VIRALE

5.1. Importanta anamnezei
Desi rareori se pot stabili circumstantele infectiei cu virusurile hepatitei B,C, si D, anamneza poate fi sugestiva īn unele circumstante:

5.2. Manifestari clinice. Hepatitele cronice au un tablou clinic comun, cu anumite particularitati legate de etiologie.
5.2.1. Subiectiv

5.2.2. Obiectiv

5.3. Manifestari biochimice. Testele biochimice hepatice reprezinta markeri ai intensitatii si complexitatii leziunilor hepatice. Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv si diferential precum si pentru aprecierea prognosticului si raspunsului la tratament.

5.3.1. Teste enzimatice. Sunt importante pentru:

Testele biochimice includ dozarile de aminotransferaze, fofataza alcalina, gamaglutamil transpeptidaza (gama GT), bilirubinemia totala si gamaglobulinemia.
Pentru instituirea unui tratament specific, cresterea GPT peste 100 u.i., īntr-un anumit context imunologic si morfologic, poate reprezenta un criteriu privind tratamentul cu interferon.

a) Transaminazele

b) Lactic dehidrogenaza si aldoloza serica – cresterea lor are aceeasi semnificatie ca si a transaminazelor si īn general nu se determina.

c) Fosfatazele alcaline – cresterea lor se coreleaza cu colestaza fiind īn general cu valori normale ca de altfel si 5 – nucleotidoza.

5.4. Alte constante biochimice

5.5. Studierea markerilor virali. Sunt studiati markerii virali pentru virusurile hepatice B, C si D īn special īn vederea terapiei antivirale.

5.5.1. Markeri virali pentru VHB
a) Markeri virali pentru VHB semnificatia lor este prezentata īn tabelul 1.

b) Determinarea viremiei prin tehnica PCR Determinarea viremiei se poate realiza prin tehnica PCR, care permite detectarea ADN – VHB chiar si la cei considerati purtatori inactivi. Īn general se accepta ca un purtator inactiv are o valoare mai mica de 105 copii/ml (limita de detectare a ADN-VHB).
Datorita viremiei īn cursul boli hepatice, pentru a defini starea de purtator inactiv, sunt necesare mai multe determinari succesive ale viremiei. Infectia cu VHB se caracterizeaza prin nivelul nedetectabil al AgHBs, dar cu ADN-VHB pozitiv seric sau īn tesutul hepatic.
Prin tehnica de imunohibridizare, se considera o valoare normala a viremiei de 0-0,5 mg/ml. Īn general, prezenta īn ser a Ag HBs alaturi de Ag HBe īnseamna markeri de evolutivitate, iar absenta Ag HBe cu prezenta de Ac anti-HBe īnseamna stabilitate īn evolutie, exceptānd hepatita cronica cu virus mutant care are un profil imunologic similar (Ag HBs prezenti, Ag HBe absenti, Ac anti HBe prezenti).
Mutatiile genetice din regiunea pre-S opresc sinteza Ag HBe la nivelul translatiei sau transcript iei informatiei genetice prin aparitia a unui stop codon sau lipsa codonului start.
Aceasta stare de mutant Ag HBe negativ creste riscul de cronicizare, absenta Ag HBe de pe suprafata hepatocilului īmpiedica imunoeliminarea hepatocitelor infectate.

5.5.2. Markeri virali pentru VHC

Depistarea infectiei VHC se realizeaza cu ajutorul testului ELISA de evidentiere a Ac anti-VHC, suficient pentru screening, dar nu depisteaza VHC īn primele 3-6 luni de la infectie, iar intervalul necesar formarii de Ac anti VHC, ca si la imunodeprimati (HIV, transplantati), nu diferentiaza o infectie actuala de infectia īn antecedente.

Studierea genotipului de virus

Prin urmare detectarea ARN VHC este necesara pentru confirmarea infectiei. Studierea genotipului de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu prognosticul bolii. Virusul hepatitic C are o heterogenitate marcata. Infectia realizāndu-se cu genotipuri distincte: 1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC īn Romānia).

5.5.3. Markeri virali pentru VHD
Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu VHD consta īn determinarea serica a ARN VHD sau Ag HD, la un pacient cu markerii infectiei cu virus hepatic B. Prezenta Ac anti VHD de tip Ig M īnseamna infectie acuta, iar prezenta Ac anti VHD de tip Ig G īnseamna cronicizare.

5.6. Explorari imunologice

5.6.1. Imunograma. Hepatitele cronice se asociaza cu dereglari imune cu unele particularitati īn functie de etiologie:

5.6.2. Complementul seric. Complementul seric (fractiunea C3) este scazut īn H.C. autoimuna.

5.6.3. Crioglobulinele serice. Sunt prezente īn HC cu VHC si HC autoimuna.

5.6.4. Autoanticorpii. Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenti si īn HC cu VHB si VHC.

5.7. Aspecte histologice
Reprezinta criteriul cel mai valoros pentru aprecierea cronicizarii si a formei clinice de HC si este indispensabil pentru instituirea tratamentului cu INF.
Varietatea leziunilor necroinflamatorii si de fibroza hepatica este utila atāt pentru confirmarea diagnosticului, identificarea altor etiologii posibile si a gradarii severitatii necroinflamatiei si a fibrozei prin diferite scorificari histologice (Knodell, Ishack, Knodell modificat etc.).
Conceptul de grading si de staging īn afectiunile hepatice cronice este īmprumutat din patologia tumorala si este bazat pe activitatea necroinflamatorie (grading) si pe modificarile arhitecturale datorate fibrozei hepatice (staging). Īn aceste scoruri histologice sunt cuantificate 4 elemente histologice care permit definirea severitatii hepatice cronice, dupa activitatea necroinflamatorie, acest scor este denumit HAI (Histologycal Activity Index):

Īn prezent diagnosticul morfologic trebuie sa cuprinda elemente de descriere a leziunilor si punctaje separate pentru necroinflamatie (grading) si pentru fibroza (staging). Cele mai folosite sisteme de scorificare sunt scorul Ishack si Knodell. Aprecierea fibrozei bazata pe scorul Ishak permite stagingul fibrozei.
Scor fibroza:

5.8. Explorari imagistice

5.8.1. Echografia abdominala standard si cea Doppler – utila pentru aprecierea diametrelor hepatice, a venei porte, CBP precum si a prezentei fluxului portal centrifug sau centripet. Permite diagnostic diferential al cirozei si al proceselor īnlocuitoare de spatiu.

5.8.2. CT si RMN cu indicatie pentru tumorile hepatice.

5.8.3. Scintigrama hepatica

a) Scaderea LD
b) Cresterea LS
c) Cresterea captarii splenice
d) Scor scintigrafic: 1-3 = HC persistenta, 3-5 = HC activa, 6-9 = ciroza (0-9)

5.9. Concluzii diagnostice
Diagnosticul pozitiv de HC presupune parcurgerea mai multor etape:
1. Identificarea hepatopatiei
2. Identificarea etiologiei
3. Precizarea substratului histologic, aprecierea gradului lezional si stadializarii fibrozei
4. Identificarea formei clinice particulare (colestatica, cu hipersplenism, hipergamaglobulinemie etc.).

6. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

A. Ciroza posthepatica

B. Cu alte HC infectioase

C. Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

D. Boli de tezaurizare

E. Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala

F. HC toxicmedicamentoase

G. HC din boli inflamatorii gastrointestinale

H. HC – sechele de hepatita neonatala (metabolice, infectioase, ereditare, familiale, genetice)

I. Boli sistemice:

7. FORME CLINICE DE HEPATITA CRONICA
7.1. Hepatita autoimuna
Definitie: inflamatie idiopatica predominant portala determinata de pierderea tolerantei imune pentru antigene tisulare hepatice autologe, asociata cu hipergamaglobulinemie si prezenta autoanticorpilor, cu raspuns favorabil la tratamentul imunosupresor. Diagnosticul poate fi definit sau probabil.

Diagnostic definitiv:

Diagnostic probabil

Autoanticorpii definesc sub-tipuri īn cadrul hepatitei autoimune cu implicatii terapeutice si prognostice:

Tipul I („hepatita lupoida“)

Tipul II

Tipul III

Tipul IV

Leziunile histologice definitorii pentru hepatita autoimuna sunt:

7.2 Hepatita cronica cu virus hepatic B
7.2.1. Definitie
Inflamatie cronica determinata de infectia cu VHB cu potential evolutiv spre ciroza hepatica.
Riscul de cronicizare este de 30%, iar cel de evolutie spre ciroza de 10%, jumatate din acestia dezvoltānd hepatocarcinom.

7.2.2.Criterii de diagnostic:

7.2.3. Genotipurile VHB sunt: A, B, D, E, F, G si H. Genotipurile A si D se īntālnesc īn Africa de Nord, Europa si India, iar genotipurile B si C se īntālnesc īn Asia. Genotipul F se īntālneste īn America de Sud, genotipul H īn America Centrala. Genotipul G a fost gasit īn Franta si Germania, iar genotipul E īn Africa de Vest. Genotipurile asiatice B si C sunt greu tratabile, īn timp ce genotipurile europene si americane (A, D, F, G) raspund la tratamentul antiviral.

Hepatita cronica cu virus B are 4 faze:
a) Faza de imunotoleranta:

b) Faza de clearance imun:

c) Faza de replicare joasa

d) Faza de reactivare

Hepatita cronica cu VHB are 2 entitati īn functie de prezenta sau absenta Ag HBe.

Hepatita cronica B cu Ag HBe pozitiv. Se caracterizeaza printr-o replicare virala mare cu ADN VHB > 1 mil.-10 mil. fenocopii/ ml, ALT crescute si scor Knodell > 7 puncte, iar potentialul de evolutie spre ciroza sau hepatocarcinom.

Hepatita cronica B cu Ag HBe negativ. Se caracterizeaza prin nivelurile de replicare joasa cu ADN VHB Prezenta Ag HBe se coreleaza cu un risc de 6 ori mai mare de a dezvolta hepatocarcinom, iar un nivel ADN VHB > 700.000 copii/ml se coreleaza cu un risc de 4 ori mai mare de a dezvolta replicarii virale cu seroconversia Ag HBe determina scaderea incidentei complicatiilor HC cu VHB.

7.3. Hepatita cronica cu virus D
7.3.1. Definitie: Inflamatie cronica determinata de infectie cronica cu VHD si VHB cu potential evolutiv spre ciroza hepatica – VHD este virus defectiv care necesita prezenta VHB (coinfectie, suprainfectie)
7.3.2. Criterii de diagnostic:

7.4. Hepatita cronica cu virus hepatic C: Inflamatie cronica determinata de infectie cu virus VHC, cu potential evolutiv spre ciroza hepatica.
7.4.1. Criterii de diagnostic

7.4.2. Genotiparea si serotiparea
Exista 6 genotipuri si mai mult de 50 de subtipuri de virus hepatic C. Determinarea genotipului de virus C are valoare atāt epidemiologica, cāt si īn privinta aprecierii raspunsului la tratament.
Genotipul 2 si 3 raspunde de 2-3 ori mai bine la tratament decāt genotipul 1. Prin urmare folosirea terapiei combinate, a duratei tratamentului si a dozelor recomandate depinde de genotip.
Pentru pacientii cu genotipul 2 si 3, 24 saptamāni (6 luni) de tratament INF – 800 mg/ zi si Ribavirin este suficient īn timp ce pentru cei cu tipul 1 sunt necesare 48 de saptamāni folosind 1200 mg/zi INF īn asociere cu ribavirina.

7.4.3.Manifestari extrahepatice
Cea mai frecventa complicatie īntālnita la 1- 2% dintre bolnavi este crioglobulinemia eviden- tiata prin:

Alte complicatii:

7.5. Hepatita cronica neclasificabila – „criptogenetica“: Inflamatie cronica determinata viral sau autoimun fara elemente certe de diagnostic.
Criterii de diagnostic:

7.6. Hepatita cronica medicamentoasa: Inflamatie cronica datorata efectului hepatotoxic al unor medicamente: metildopa, HIN, nitrofurantoin etc.

Criterii de diagnostic:

7.7. Ciroza biliara primitiva
Īn stadiile I si II (colangita distructiva nonsupurativa).
Afectiune inflamatorie cronica idiopatica cu patogenie autoimuna, distructiva si colestatica interesānd ductele biliare septale si (interlobulare) cu potential de evolutie spre ciroza.
Criterii de diagnostic:

Stadiul I – leziuni ductale floride;
Stadiul II – ductopenie – reducerea numarului ductelor biliare interlobulare; cresterea numarului ductelor biliare de neoformatie;

7.8. Colangita sclerozanta primitiva: Afectiune idiopatica primitiva cu patogenie autoimuna caracterizata prin inflamatia cronica si fibroza ductelor biliare intra si extrahepatice, obliterarea acestora si evolutia spre ciroza biliara si insuficienta hepatica.
Criterii de diagnostic:

7.9. Boala Wilson hepatica: Boala metabolica AR (gena patologica este situata pe cromozomul 13) caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului – ce determina tezaurizarea acestuia īn tesuturi. Este asociata cu modificari de steatohepatita cu poten- tial evolutiv spre ciroza si insuficienta hepatica fulminanta.
Criterii de diagnostic

7.10. Afectarea hepatica prin deficit de alfa-1 antitripsina: Boala genetica transmisa AR (gena localizata pe cromozomul 6), caracterizata prin anomalia metabolismului proteic ce determina scaderea valorilor alfa-1 antitripsinei serice, afectarea hepatica si respiratorie.
Criterii de diagnostic

8. TRATAMENTULUI ANTIVIRAL ĪN HEPATITELE CRONICE (INDICATII, CONTRAINDICATII, MONITORIZARE)

8.1. Tratamentul cu interferon īn hepatita virala B
Tratamentul cu INF a HC cu virus B trebuie sa se raspunda la cāteva probleme:

Tratamentul cu INF are ca obiective:

a) Criterii de selectie a pacientilor

Criterii de includere:

Criterii hematologice:

Criterii biochimice:

Criterii de excludere:

b) Posologia si durata tratamentului
Īn prezent se foloseste interferonul pegylat alfa 2 ca fiind superior interferonului simplu ca eficacitate, efecte secundare si usor de administrat. Doza este de 180 mg/sapt.
Forma Ag HBe (-) nu are efecte benefice īn plus la asocierea interferonului pegylat cu lamivudina fata de monoterapie cu INF pegylat.
Īn forma Ag Hbe (-) monoterapia cu INF pegylat a dus la urmatoarele rezultate:
– ADN – VHB – ADN – VHB Nu s-au observat diferente īntre genotipuri īn ceea ce priveste raspunsul la tratament.

Lamivudina este un analog nucleozic cu efect de inhibare a replicarii virale atāt īn cazurile Ag HBe + cāt si īn cele Ag HBe. Lamivudina inhiba ADN polimeraza si reverstranscriptaza. Doza de lamivudina este de 100 mg/zi administrata minim 2 ani.
Numeroase studii au aratat ca seroconversia Ag Hbe se coreleaza cu nivelul de citoliza initial, fiind cu atāt mai mare cu cāt nivelul de citoliza este mai mare.
De asemenea, seroconversia Ag HBe este mai mare cu cāt durata tratamentului este mai mare. Īn schimb, cu cāt creste durata tratamentului, cu atāt creste riscul mutatiilor (38% la 2 ani) si (67% la 4 ani).
Citoliza hepatica crescuta releva un raspuns imunologic crescut din partea gazdei.

Timozina alfa, un peptid secretat de timus cu efect antiviral (īn prezent obtinute prin recombinare) īn doza de 1,6 mg de doua ori pe saptamāna si-a dovedit eficacitatea pentru virusul hepatic B (Ag Hbe + sau Ag Hbe -).

Entecavirul – analog nucleozidic are efect superior lamivudinei dupa 48 de saptamāni de tratament, īn doza de 1 mg/zi.

Interferonul pegylat alfa 2 b nu are indicatie īn hepatita cronica cu virus B.
Evaluarea bolnavului īnaintea terapiei antivirale va cuprinde: hemoleucograma, nivelul transaminazelor si nivelul ADN – VHB.
Pacientii cu niveluri normale sau usor crescute ale ALT nu au indicatie de tratament cu INF. Ei vor fi monitorizati la 3 luni īn primul an daca sunt Ag Hbe + si la 6 luni daca sunt Ag Hbe.

c) Monitorizarea pacientilor īn timpul tratamentului:
– supravegherea pacientilor la tratament cu IFN 6 luni pre-terapeutic, perioada īn care se fac 2 bilanturi la interval de 3 luni;
– monitorizarea intra- si post terapeutica cu urmarirea eficientei terapeutice si a tolerant ei.

Evaluarea securitatii administrarii alfa – IFN impune aprecierea corecta a afectiunilor morbide preexistente si verificarea īn cursul tratamentului a cātorva efecte adverse care impun stoparea acestuia:
– hemograma – lunar;
– dozarea TSH, a anticorpilor antitiroidieni si mai ales anti-tiroperoxidaza – la 3 luni.

Aparitia neutropeninei, trombocitopeniei va conduce la īntreruperea temporara a tratamentului.
Aparitia manifestarilor de tipul: depresie, delir, criza epileptica, cardiopatie, manifestari autoimune va conduce la īntreruperea tratamentului.

d) Tipuri de raspuns la INF
Criteriile corecte de apreciere a raspunsului la tratamentul cu INF sunt de ordin:
– biochimic (ALT);
– virusologic (markeri de replicare virala sau/ si infectiozitate);
– histologic.

Tipuri de raspuns:
a) Complet:

b) Partial:

c) Lipsa de raspuns: absenta oricaror modificari biochimice/serologice/histologice;
d) Raspuns sustinut (complet/partial) – este considerat atunci cānd rezultatele benefice se mentin > 6 luni de la īntreruperea tratamentulului.
e) Raspuns temporar – este considerat cel partial si care se mentine f) Reactivare: cresterea ALT, reaparitia Ag HBe si AND VHB dupa o perioada de negativare.

e) Factori de predictie a raspunsului la tratament
a) Factorii prognostici favorabili:

b) Lipsa de raspuns:

f) Atitudinea la non responderi
– reevaluarea cazului, schema de tratament folosita;
– statusul imun al pacientului;
– prezenta unei asocieri virale nedepistate anterior.

Se recomanda instituirea tratamentului dupa o alta schema:
– fie asocierea INF + Aciclovir + Fanciclovir + Vidarabin;
– fie INF + Lamivadina.

Atitudinea fata de suprainfectati VHD
Dupa grefarea virusului la purtatori de Ag HBs (suprainfectie) evolutia bolii poate urma 3 cai:

Dupa Rizzetto – Romānia se afla īn zona cu cea mai ridicata prevalenta a suprainfectiei cu VHD (83%).
Desi rezultatele terapiei cu INF sunt modeste, aceasta reprezinta singura alternativa terapeutica. Schema de tratament este:
– alfa INF 5-10 mil/m² timp de 12 luni – urmata de scaderea dozei;
– supravegherea celor tratati va fi ca la cei cu hepatita B la care se vor adauga testarile pentru ARN VHD si anti VHD-Ig M.

Raspunsul complet: normalizarea ALT, negativarea ARN-VHD si anti VHD Ig M si ameliorarea histologica.
Raspunsul incomplet: scaderea ALT = 50% din valorile initiale si scaderea nivelului ARN VHD.

Cazuri particulare la care se discuta indicatia de tratament antiviral
– ciroza hepatica la copil, stadiul Child A;
– infectia cronica cu VHD īn replicare virala cu nivel normal al ALT si necroinflamatie absenta.

Prevenirea transmisiei infectiei cu HBV
Managementul persoanelor AgHBs – pozitive
Toate persoanele Ag HBs pozitive vor fi raportate la un departament local de evidenta a infectiei.

Verificarea prezentei unei infectii cronice cu HBV-AgHBs pozitiv
– absenta anticorpilor
– IgM pentru AgHBc (> 6 luni)

Persoanele cu infectie cronica cu HBV vor fi trimise pentru evaluare la un specialist īn tratarea hepatitei cronice (gastroenterolog) pentru a se aprecia oportunitatea:
- terapiei antivirale
- screening pentru hepatocarcinom īn stadii timpurii.

Identificarea contactilor cu persoanele cu infectie HBV cronica pentru verificarea infectiei cu virus B si ulterior pentru vaccinare cu prima doza sau pentru vaccinarea completa daca ea a fost īnceputa.
Partenerii sexuali ai celor AgHBs pozitivi vor fi consiliati īn a folosi metode de protectie a transmiterii bolii prin sperma sau secretii vaginale pāna la verificarea eficacitatii raspunsului imun prin vaccinare (anti HBs > 10 ui/ml).
Prevenirea transmiterii infectiei cu AgHBs la copii nou-nascuti din mame AgHBs pozitive.

Persoanele AgHBs pozitive vor fi sfatuite sa:

Protectia hepatica – pe termen lung la persoanele AgHBs pozitive presupune sfatuirea:

La tratarea cariilor dentare, persoanele AgHBs pozitive trebuie sa atraga atentia medicului stomatolog pentru a lua o masura suplimentara de protectie.

Alte informatii utile:
Virusul HB nu se transmite prin alaptat la sān, sarut, īmbratisare, tuse, ingestia de apa si alimente, folosirea īn comun a veselei si contact obisnuit
Persoanele Ag HBs pozitive nu vor fi excluse din scoli, jocuri, programe pentru copii, locul de munca sau alte locuri pentru activitati comune.

8.2. Tratamentul HC cu VHC
Virusul hepatic C (VHC); ARN – virus din familia flavoviridae indentificat īn 1989 – agent al majoritatii hepatitelor non A-non B.

Particularitati:

Diagnosticul serologic prin testarea anticorpilor anti HCV a devenit obligatoriu īn centrele de transfuzii din 1995.
Tratamentul antiviral este instabil, „oferta“ de cazuri de hepatita C pentru terapia antivirala pare sa o depaseasca pe cea de tip B īn replicarea virala.
Obiectivul tratamentului antiviral īn hepatita C īl reprezinta influentarea istoriei naturale a afectiunii dominata de riscul cirozei eradicarea infectiei ramāne, deocamdata un tel ideal.
Tratamentul recomandat este interferon pegylat alfa 2 a subcutanat īn doza de 180 mg/sapt. sau alfa 2 b sucutanat īn doza de 1,5mg/Kg/sapt. sau īntre 75-150 mg/sapt. īn functie de greutate.
Ribavirina se administreaza de 2 ori pe zi sub forma de capsule de 200 mg/doza, īn functie de greutate (1000 mg/zi 75 Kg).
Rata de raspuns sustinut este īn medie de 55% īn terapia combinata si 35% īn monoterapia cu peg INF. Se considera rata sustinuta daca ARN VHC ramāne nedetectabil 6 luni sau mai mult dupa oprirea tratamentului.
Pentru genotipul 2 si 3 rata de raspuns este de 75-80% īn 24 de saptamāni, pentru genotipul 1 rata de raspuns este 40-50% dupa o cura de 48 de saptamāni. Doza de Ribavirina este īn functie de genotip: pentru genotipul 2 si 3 este de 800 mg/zi, iar pentru genotipul 1 este de 1000 mg/zi.

Criterii de selectie a pacientilor:

Candidatii la tratament cu INF trebuie sa dispuna de un minimum de parametri biochimici si hematologici de siguranta:

Tratamentul cu alfa INF va fi contraindicat la pacientii cu:

Monitorizarea tratamentului

Tipuri de raspuns:

Factori de predictie ai raspunsului la tratament:

Factori prognostici favorabili:

Factori prognostici defavorabili:

Atitudinea fata de lipsa de raspuns
Efectuarea unui bilant biologic si serologic viral incluzānd ALT si ARN VHC la 3 luni de la initierea tratamentului pentru a identifica situatii care nu raspund si a nu prelungi initial un tratament ineficient.
Se va īncerca un tratament de 6 luni cu o asociere de antivirale: alfa INFb Mu x 3/saptamāna + Ribavirin 1-1,2 g/zi.

Noi tratamente
Se īncearca noi alternative de tratament cum ar fi:

Preventie
Nu exista vaccin sau imunoglobuline specifice pentru VHC si nici nu se īntrezareste ceva īn acest sens din cauza varietatii genotipurilor VHC ce induc o varietate de anticorpi.

BIBLIOGRAFIE:

  1. Weinberg MS, Gunn RA, Mast EE, Greshmi Ginsberg M – Preventing transmission of hepatitis B. Viirus from people wilh chronic infection Am J Prev Med, 2001; 20: 272-276
  2. CDC Medical examinations Atlanta GA – US Departament of Health and Human Services, CDC; 2005
  3. Lok AS; MC Mohon BJ – Chronic hepatitis B Hepatology, 2001; 34: 1225-1241
  4. Shepriro CN, MC Caig LF, Gensheimer KF et al. – Heptatitis Brivus transmission between children in day care. Rediat Infect. Dis J, 1989; 8: 870-875
  5. Alter HJ, Seeff LB – Recovery, Persistence and sequlae in hepatitis C virus infection a prospective on long term autiome. Seminars in Liver Disease, 2000; 201: 17-35.
  6. Center for Disease Control and Prevention. Recomandations for prevention and control of hepatitis C virus HVC infection and HVC – related chronic disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998, 47: 1- 39
  7. Laner GM, Welker BD – Hepatitis virus C infection New England Journal of Medicine, 2001; 345: 41-52
  8. Manns MP, MC Hutehinson JG et al. – Interferon alfa 2 b alone ar in combination with ribavirin as initial treatament for chronic hepatitis C. New England Journal of Medicine, 1998; 339: 1485-1492
  9. Manns MP, Mc Huctchinson JG, Gordon SC et al. – Reginterferon alfa 2 b plus ribavirin compared with interferon alfa 2 b plus ribavirin for initial tratment of chronic hepatitis C: randamised trial. Lancet, 2001; 358: 958-965
  10. Proceedings of the June 11-12 „Management of Hepatitis C“: 2002 national of Heath Consensus. Development Conferance Upidate Hepatology, 2002; 36 (5, part. 2)
  11. GKK Lon – Registerferon alfa-2 a, lamivudine and the combination for Hbe Ag – pozitive chronic hepatitis N Engl J Med; 2005. 352: 268-294
  12. P Marcellin – Reginterferon alfa 2 a alone, lamivudine dane, and the two in combination in patiens witle Hbe- Ag negative chronic hepatitis C N Engl J; 351: 1206-1216
  13. Consensus Conference, Tg. Mures, Romania, June 6-7, 1997
  14. I. New terminology of chronic hepatites. II. Indications, contraindications and monitoring of antiviral therapy in chronic Hepatitis. Romanian Journal of gastroenterology, pag. 9-33


| chestionar emc |





EMCB
https://www.emcb.ro/article.php?story=20070913161640252