Articol preluat din publicatia Medicina Moderna pentru sectiunea EMC chirurgie, luna septembrie 2007.
Articol preluat din publicatia Medicina Moderna pentru sectiunea EMC chirurgie, luna septembrie 2007.
D. Cochior*, D. Peta*, L. Pripisi*, M. Boeriu*
*Dr. Daniel Cochior, sef de lucrari, medic primar chirurg, doctorand; Dr. Dumitru Peta, medic primar, sef de sectie chirurgie; Dr. Lucian Pripisi, medic specialist chirurg; Dr. Marius Boeriu, medic stagiar; Sectia de Chirurgie, Spitalul General CF2, Bucuresti.
Din analiza factorilor, care influenteaza procesul vindecarii laparotomiilor, rezulta ca infectia plagii reprezinta in marea majoritate a cazurilor cauza principala a accidentelor parietale postoperatorii prin defect de cicatrizare si ca aceste accidente sunt conditionate de momentul aparitiei si de durata infectiei, de gravitatea si formele ei clinice de manifestare. Infectia declansata modifica profund intregul proces de vindecare, rezultatul final fiind lipsa cicatrizarii (evisceratii) sau constituirea unei cicatrice inestetice, adesea nefunctionala si aproape intotdeauna cu calitati fizice necorespunzatoare (rezistenta mica), obtinuta printr-o vindecare secundara. Astfel de cicatrice sunt sediul de predilectie al eventratiilor (hernii cicatriceale).
Prezenta germenilor virulenti reduce pana la anihilare capacitatea fagocitara a leucocitelor si macrofagelor si le deviaza de la rolul lor in asanarea focarului inflamator, conditie indispensabila pentru aparitia tesutului de granulatie si a sintezei normale, cantitativa si calitativa a colagenului, mai ales in prima perioada (7-14 zile). Chiar daca, ulterior, nivelul colagenului se normalizeaza (sau chiar este in exces), calitatea fibrelor este inferioara, iar orientarea lor necorespunzatoare, asa cum se intampla in special dupa supuratii prelungite sau in prezenta infectiilor cronice din jurul firelor de sutura necorespunzatoare.
Un rol foarte important revine materialului de sutura folosit, care prin calitatile lui poate favoriza sau, dimpotriva, impiedica vindecarea per primam.
NOTIUNI PRIVIND VINDECAREA PLAGILOR CHIRURGICALE
Plagile sunt definite in mod obisnuit, ca solutii de continuitate la nivelul tesuturilor, cu interesarea concomitenta a tegumentului, produsa prin actiunea agentilor mecanici (1, 8).
Din aceasta categorie, fac parte plagile chirurgicale sau inciziile, care constituie cai de acces asupra unor tesuturi sau organe si care reprezinta cel mai adesea primul timp al unei interventii chirurgicale.
1. Plagile chirurgicale prezinta o serie de caracteristici, care le confera o individualitate aparte:
· sunt intentionale;
· sunt plagi sectionate, care produc prin alunecarea bisturiului sau prin actiunea foarfecelor discontinuitatea tesuturilor prin separatie;
· sunt profunde, depasind fascia superficiala;
· pot fi penetrante sau nepenetrante, in raport cu seroasele;
· sunt plagi recente, produse in conditii de asepsie cat mai riguroasa, deci cu risc de poluare microbiana mai redus. Daca interventia chirurgicala se prelungeste, acest risc creste proportional cu durata actului operator, astfel incat dupa 6 ore, ele trebuie considerate ca plagi potential infectate.
2. Inciziile practicate la nivelul peretelui antero-lateral al abdomenului, laparotomiile, mai prezinta si alte particularitati:
· intereseaza tesuturi variate, deoarece peretele abdominal este construit din planuri anatomice in care intra tesuturi cu structura si rezistenta diferite (tegumentul alcatuit din epiderm, derm, hipoderm - tesut adipos subcutanat; fascia superficiala; stratul - straturile - musculoaponevrotic, fascia endoabdominala - transversalis; tesutul preperitoneal si peritoneul parietal). Majoritatea acestor structuri sunt de origine mezenhimala, ceea ce le confera o unitate histogenetica in diversitatea lor morfologica, explicandu-se astfel si modul lor similar de reparare, prin intermediul tesutului conjunctiv;
· sunt de obicei penetrante, cu interesarea peritoneului parietal. Exceptie fac inciziile pentru abordul unor organe retro- sau subperitoneale, care pot fi accesibile si fara deschiderea peritoneului (prin decolarea acestuia);
· poluarea lor microbiana este mai frecventa prin asocierea germenilor proveniti din organe cavitare deschise operator sau din secretiile peritoneale, care insotesc peritonitele, abcesele, ocluziile;
· sutura inciziei, cu care se termina majoritatea interventiilor si care urmareste sa simplifice, sa dirijeze si sa reduca in timp vindecarea, poate in unele situatii sa complice acest proces.
Cauze numeroase generale si locale, intre care defectele de tehnica, prezenta materialelor de sutura si infectia detin rolul preponderent (1, 3). Acestea pot interfera si modifica intr-o masura mai mare sau mai mica vindecarea normala si sa genereze accidente parietale nedorite.
Posibilitatea de a aprecia modul sau momentul in care intervin acesti factori (precum si consecintele lor asupra evolutiei plagilor chirurgicale) impun o prezentare succinta a modului, in care decurge vindecarea acestora, din punct de vedere biologic, histopatologic si clinic.
Vindecarea plagilor chirurgicale (dar si accidentale) face parte din mecanismul general de aparare a organismului, de pastrare a “self-ului”, mecanism diferentiat, organizat, fixat genotipic si transmis fenotipic (6, 8, 14). Este un proces nespecific, deoarece reactiile care-l caracterizeaza, ca si ordinea in care intervin ele sunt identice, in toate tesuturile si organele, indiferent de agentul vulnerant.
In general, procesul de vindecare consta in inlocuirea unor tesuturi distruse, necrozate sau devitalizate printr-un tesut viu, cu restabilirea completa sau partiala a structurilor si functiilor afectate. Acest proces se poate realiza prin (8):
· rezolutie completa,
· regenerare,
· organizare.
In cazul plagilor, vindecarea realizata de mecanismele de histogeneza reparatorie, se produce prin regenerare si organizare – reparare. Regenerarea reprezinta procesul de inlocuire a unui tesut distrus prin proliferarea celulelor invecinate, care au calitati structurale si functionale identice cu cele ale celulelor alterate. Este vorba, asadar, de o refacere prin tesut identic cum se constata la nivelul epidermului.
Organizarea si repararea presupun inlocuirea pierderilor tisulare prin tesut conjunctiv, din care rezulta cicatricea, care se interpune intre marginile plagii, la nivelul celorlalte structuri, incepand cu dermul. Acest tesut cicatricial are o morfologie si o biologie aparte in raport cu tesuturile intre care se interpune si pe care le uneste. Cicatricea formata pe socoteala tesutului de granulatie si a colagenului sintetizat de fibroblastii acestui tesut, reuneste structurile lezate, fara insa ca acestea sa-si recapete morfologia normala. Colagenul le asigura continuitatea, rezistenta si alte proprietati mecanice, care sa le permita o functionalitate cat mai apropiata de cea normala. Din acest motiv, repararea structurilor mezenhimale prin sinteza de colagen reprezinta “cheia de bolta” a cicatrizarii, in care aceasta proteina isi pastreaza rolul filogenetic de a “lega celule” (5, 8).
In raport cu dinamica acestor procese si cu importanta pe care le au, la un moment dat in evolutia leziunii, se descriu 3 faze ale vindecarii, denumite diferit in functie de criteriul considerat: biochimic, histopatologic, clinic (6, 7, 8):
Ø faza imediata (catabolica, inflamatorie, de latenta);
Ø faza a doua (de proliferare si histogeneza, fibroplazie, de granulare sau colageneza);
Ø faza a treia (de maturare a tesutului cicatricial si apoi de remodelare).
Intre cele 3 faze, exista evident o relatie de intrepatrundere si interconditionare intr-o vindecare normala. Procesul caracteristic si dominant al unei faze, precede si pregateste evenimentele fazei urmatoare.
FORMELE CLINICE DE VINDECARE A PLAGILOR CHIRURGICALE
Clinic, vindecarea se poate realiza (8):
· cu retitutio ad integrum (vindecare anatomica);
· prin intermediul cicatricei (vindecare prin cicatrizare).
Vindecarea anatomica este, de fapt, o regenerare epiteliala, interesand doar plagile superficiale (de tipul escoriatiilor), in care leziunea este doar epidermica, fara afectarea stromei conjunctive subjacente (dermul).
Vindecarea prin cicatrizare, caracteristica tuturor celorlalte plagi in care discontinuitatea presupune cel putin tegumentul in intregime, se desfasoara sub influenta unor factori multipli, locali si generali, dintre care mai importanti sunt:
Ø tipul si adancimea plagii;
Ø gradul distrugerilor tisulare;
Ø prezenta sau absenta infectiei sau a altor complicatii locale (hematoame, seroame etc);
Ø existenta eventuala a corpilor straini si tipul lor;
Ø deficite de ordin general (metabolice, anemii sau iatrogene);
Ø tratamentul aplicat si momentul instituirii lui.
Vindecarea prin cicatrizare poate imbraca 3 aspecte:
Þ Vindecare primara (per primam intentionem)
Þ Vindecare secundara (per secundam intentionem)
Þ Vindecare tertiara (per triam intentionem)
Din punct de vedere biologic, in primele 2 forme, repararea are la baza aceleasi mecanisme, care actioneaza in aceeasi ordine si, ca atare, din punct de vedere anatomopatologic ea trece prin fazele descrise in capitolul anterior: de inflamatie acuta, de proliferare si de remodelare.
Diferenta este doar cantitativa si ca durata, ceea ce se va reflecta in final prin aspectul si calitatile fizice ale cicatricei.
CAUZELE CICATRIZARII ANORMALE A LAPAROTOMIILOR
Vindecarea plagilor chirurgicale (si accidentale) per primam intentionem poate fi adesea deviata de la evolutia ei normala, sub influenta a numerosi factori.
Interferand mecanismele implicate in cicatrizare, ei vor determina modificari in desfasurarea fazelor acestui proces si, frecvent, trecerea spre o reparare secundara. In ambele situatii, cicatricea este perturbata, inregistrandu-se mai ales tulburari prin deficit si mai rar prin exces (cicatrice hipertrofice, cheloide). In functie de modalitatea lor de actiune, acesti factori sunt clasificati in generali si locali (1, 6, 8).
Factorii generali, dependenti de starea biologica a bolnavului (teren), influenteaza indirect, "de la distanta", prin conditiile nefavorabile pe care le ofera procesului de vindecare. Factorii generali ("terenul") si cei iatrogeni au un rol predispozant si adesea agravant
Practica a aratat ca factorii generali, care influenteaza mai frecvent vindecarea plagilor chirurgicale, in special a laparatomiilor, si care, de cele mai multe ori pot fi corectati sau preveniti sunt: hipoproteinemia, diabetul, anemia severa si factorii iatrogeni.
Factorii locali actioneaza la nivelul plagii, deregland direct insasi mecanismele intime ale cicatrizarii. In prezent, este greu de afirmat care este ponderea celor 2 categorii de factori: unii acorda prioritate cauzelor generale, in timp ce altii insista asupra celor locale.
O problema inca nelamurita este legata de stabilirea momentului si a modului prin care fiecare factor, considerat separat, poate perturba vindecarea (8, 13).
Desi, prin studii experimentale s-a putut preciza pentru unii actiunea lor specifica, cei mai multi au efecte complexe, interferand mai multe mecanisme si faze, atat direct, cat si potential. O dificultate in plus in aprecierea rolului care revine unuia sau altuia dintre acesti factori se datoreaza si faptului ca de multe ori ei se asociaza si, in consecinta, se potenteaza.
Pentru majoritatea cercetatorilor si clinicienilor, factorii locali detin rolul primordial in perturbarea vindecarii plagilor si, de aceea, ei sunt denumiti determinanti.
1. Hipoproteinemia. Rolul hipoproteinemiei nu poate fi contestat, dar nici nu trebuie exagerat, cautand sa se explice unele esecuri, determinate in realitate de alte cauze (16), de obicei defecte de sutura, hematoame, seroame etc.
Hipoproteinemia importanta determina:
· cresterea edemului inflamator in focarul lezional prin scaderea presiunii coloid-osmotice a plasmei;
· intarzierea aparitiei tesutului de granulatie;
· deficite in sinteza colagenului;
· scaderea epitelizarii, probabil indirect, prin granulare lenta.
Observatiile clinice ale lui Wetterwood (citat de 8) si ale altor autori (1, 8, 13, 14, 16) confirma datele experimentale, dupa care doar hipoproteinemiile severe, recente, insotite de hipovolemie, sunt cu adevarat periculoase, in timp ce o subalimentatie cronica (ca la prizonierii de razboi) influenteaza mai putin vindecarea, daca nu intervin si alti factori defavorizati, mai ales locali.
2. Diabetul, boala cu raspandire larga, intarzie cicatrizarea, doar cand este neechilibrat. Actiunea lui in aceasta situatie este indirecta, favorizand infectia si reducand irigatia locala ca urmare a angiopatiei, oxigenarea deficitara afectand toate fazele vindecarii (1, 4, 8).
3. Anemia severa, insotita de hipovolemie scade cantitatea de O2 necesara reparatiei si creeaza conditii ideale pentru dezvoltarea germenilor anaerobi. Anemia moderata si fara hipovolemie este compatibila cu o cicatrizare normala (8).
4. Factorii iatrogeni, cu actiune nefasta pentru vindecarea plagilor chirurgicale, inclusiv a laparatomiilor, sunt:
· Corticosteroizii (CS). Acestia pot intarzia si chiar bloca cicatrizarea prin actiuni multiple, care intereseaza practic intregul proces. Actiunea principala a CS este cea antiinflamatorie (pentru care sunt si indicati), dar prin efectul lor catabolizant si de diminuare a anabolismului proteic, deprima proliferarea angiofibroblastica si epiteliala, procese care presupun o activitate mitotica crescuta. CS intervin direct si asupra sintezei de colagen, iar prin inhibarea reactiei inflamatorii favorizeaza infectia. Corolarul acestor actiuni, in cazul inciziilor suturate primar, este cicatricea intarziata, cu rezistenta slaba la "forta de rupere", ceea ce explica frecventa dezunirilor (evisceratii, eventratii). Teama fata de actiunea nefasta a corticosteroizilor este cu atat mai justificata, cu cat dozele sunt mai mari si cand administrarea lor se face preoperator, intraoperator si in primele 3-4 zile dupa interventie (in plina faza inflamatorie). Este cazul bolnavilor gravi, operati in urgenta, la care hemodinamica adesea prabusita impune o terapie cortizonica "acuta", de reechilibrare. Aceste efecte se constata atat dupa administrarea parenterala, cat si dupa aplicatii locale; in ultimul caz, CS putand fi utilizati (dar cu prudenta) pentru prevenirea cicatricelor hipertrofice si cheloide. Prevenirea si combaterea neajunsurilor corticoterapiei este posibila prin administrarea concomitenta a vitaminei A (8), care este antagonist major in privinta actiunii negative pe reactia inflamatorie, proliferare si sinteza colagenului, dar care nu influenteaza pe cea antiretractila.
· Dintre celelalte droguri, aspirina in doze mari, medicatia citotoxica si colchicina pot determina un impas in cicatrizare.
· Iradierea devine periculoasa, daca exista leziuni de radiodermita in zona viitoarei incizii, daca a fost efectuata cu mai putin de 6-8 saptamani preoperator si, mai ales, daca este instituita mai devreme de 3 saptamani de la interventie, interval in care cicatricea nu are timp sa devina suficient de rezistenta (8).
· Laparotomiile lasate sa evolueze deschis (ca si inalte plagi) se cicatrizeaza greu, din cauza granularii intarziate, lipsei retractiei, eliminarii tardive a sfacelurilor si dificultatii de a jugula infectia (1, 13).
Factorii locali, determinanti, sunt mai numerosi si adesea ignorati. Ei actioneaza prin mecanisme complexe si, de obicei, pe tot parcursul procesului de cicatrizare. Pentru inciziile urmate de sutura primara, acesti factori sunt (4, 8, 12):
· erorile de tehnica in practicarea inciziei si suturii;
· prezenta corpilor straini (material de sutura, drenuri etc.);
· complicatiile, in special infectia, dar in cazul laparotomiilor si unor cauze particulare.
In toate aceste eventualitati, raspunderea directa o au
urmatorii factori:
· deficitul de oxigenare, ca urmare a modificarilor microirigatiei locale;
· persistenta spatiilor "moarte" in diferitele straturi ale peretelui abdominal, intre firele de sutura;
· gradul de distrugere tisulara si al devitalizarii;
· intensitatea poluarii microbiene;
· prezenta colectiilor patologice (serom, hematom, puroi);
· calitatile fizice si chimice ale materialelor de sutura.
Incizia si sutura. Rezultatul bun al cicatrizarii primare presupune, in primul rand, o tehnica corecta atat in executarea inciziei, cat si in sutura plagii. Cu toate ca unele "imperfectiuni de tehnica" pot fi depasite de capacitatea deosebita pe care o are "procesul de vindecare", in fata unui rezultat nefavorabil, inainte de a invoca alte motive, trebuie analizate si eventualele cauze determinate de tehnica necorespunzatoare, cauze adesea nesesizate sau subapreciate (1, 8).
Dintre principiile, pe care trebuie sa le respecte orice chirurg, merita subliniate cele prin care incizia evita distructiile tisulare mari. Sutura este indispensabila pentru vindecarea primara a unei laparotomii, deoarece reface continuitatea tesuturilor sectionate, mentine contactul lor necesar cicatrizarii si asigura rezistenta mecanica a centurii abdominale la nivelul plagii pana la constituirea unei cicatrice solide. Din aceasta cauza, o tehnica corecta de sutura este o conditie obligatorie pentru o reparare rapida, rezistenta si functionala. Experienta a demonstrat ca alegerea metodei pentru inchiderea plagii are o importanta mai redusa, decat modul in care se executa.
In acest sens, orice sutura trebuie sa asigure conditiile obligatorii unei cicatrizari primare (1, 13):
· oxigenare corecta;
· absenta spatiilor moarte (sau cel putin reducerea lor ca numar si dimensiuni);
· limitarea maxima a distructiilor tisulare;
· unirea structurilor identice fara interpozitia nedorita, mai ales a tesutului adipos, intre marginile aponevrotice;
· folosirea materialelor de sutura, in functie de calitatile lor fizice si chimice, preferandu-se cele slab reactive si reducand la strictul necesar cantitatea acestor corpi straini.
Respectarea multora dintre aceste deziderate reprezinta o problema de experienta pentru oricare chirurg format. Merita subliniate, totusi, cateva aspecte: distanta dintre fire, strangerea lor, modul de solidarizare al tesuturilor, in plan total sau strat cu strat, de care depinde in fond indeplinirea conditiilor enumerate mai inainte. Practic, este vorba de suturile de "tensiune", practicate pana in ultimii 40-50 de ani, in ideea ca ele ar tine mai bine, mentinand o apropiere fortata pe toata durata cicatrizarii si, prin acestea, ele ar preveni dehiscenta plagii (11). Studiile din ultimele decenii au condus la alta concluzie, pe care o rezuma intr-o singura fraza F. Coller: "suturile de tensiune antreneaza mase mari de tesut in directia transversala a plagii, provoaca necroza prin presiune si scad aportul sanguin in regiunea pe cale de cicatrizare" (5, 10). Asemenea suturi ischemiante si necrozante nu sunt justificate nici din punct de vedere mecanic, deoarece forta cu care trag aponevrozele pe firele de sutura, in conditii normale, nu depaseste 3-4 kg.
De altfel, clinica a demonstrat ca frecventa dehiscentelor printre firele de sutura, care continua sa "stranga", este mult mai mare decat in cazul suturilor neischemiante, cand firele sunt plasate la distanta corecta si moderat stranse (10, 11, 12). Nu trebuie uitat ca relaxarea musculara dupa rahianestezie, anestezie peridurala sau sub efectul drogurilor miorelaxante poate da impresia unei suturi corecte, dar care ulterior devine "sutura in tensiune", dupa cum, dupa utilizarea materialelor de sutura necorespunzatoare, care se desfac prin imbibitie (catgutul mai ales) apar dehiscente rapide, inainte ca cicatrizarea sa se termine.
O a doua problema nerezolvata este tipul de inchidere a inciziei: sutura intr-un singur plan sau strat (10).
Pentru unii, sutura intr-un singur plan are avantajul reducerii la minim a spatiilor moarte in care se acumuleaza sange sau limfa, dar o astfel de sutura are si o serie de inconveniente:
· solidarizeaza concomitent structuri cu o rezistenta mecanica inegala, care pentru Champeau ar fi cauza principala a evisceratiilor;
· sunt mai ischemiante;
· antreneaza obligatoriu, in toate straturile, cantitati mai mari de tesut cu viabilitate dubioasa;
· impun folosirea firelor neresorbabile si mentinerea lor timp mai indelungat (12-18 zile), dar totusi insuficient pentru consolidarea cicatricei (mai ales daca, prin infectarea lor, firele trebuiesc extrase);
· dau cicatrice inestetice.
Din aceste motive, sutura strat cu strat este preferata si, printr-o tehnica apropiata, pot fi evitate neajunsurile care i se imputa: persistenaa spatiilor moarte, material de sutura in exces, repartitie inegala a tensiunii pe firele de sutura, riscul de a antrena aceleasi fibre aponevrotice, cand firele sunt plasate unele sub altele, la distanta egala de marginile bresei aponevrotice (pericol de sfasiere) (1, 7, 10).
Colectiile patologice, hematoamele si seroamele, creeaza spatii moarte, comprima tesuturile vecine (cand sunt in tensiune), solicita mecanismele de detersie si le prelungeste in timp, constituie medii ideale de cultura pentru germeni. Prevenirea lor ridica adesea problema drenajului.
Corpii straini, inerenti (materialele de sutura ca atare), posibili (materiale de drenaj) si accidentali (talc, comprese "uitate"), sunt cauze care pot fi incriminate in unele cazuri cu cicatrizari intarziate si calitativ inferioare. Actiunea lor negativa asupra cicatrizarii este determinata de mecanisme multiple.
Contaminarea si infectia plagii. Contaminarea microbiana a plagii este un fenomen inerent si practic inevitabil, pentru toate plagile, inclusiv cele chirurgicale, cu toate masurile riguroase de antisepsie si asepsie, care trebuie luate intr-un serviciu de chirurgie.
Din fericire, poluarea nu este sinonima cu infectia, prin care se intelege "ansamblul de tulburari locale si generale produse de reactia organismului la patrunderea, inmultirea si activitatea metabolica a germenilor patogeni" (1). Infectia exprima, in ultima instanta, dezechilibrul dintre gradul de contaminare, cu germeni virulenti, a plagii si rezistenta naturala antiinfectioasa a organismului.
Orice plaga operatorie are un grad de poluare microbiana, dar infectia nu apare decat in prezenta factorilor favorizanti si predispozanti care cresc virulenta germenilor sau scad rezistenta organismului.
Sursa germenilor dintr-o laparotomie poate fi: exogena, endogena si mixta, contaminarea realizandu-se direct in timpul interventiei si/sau postoperator, prin intermediul tuburilor de dren (lasate liber sub pansament sau exteriorizate prin plaga). Mult mai rar, contaminarea se face indirect, de la o sursa situata la distanta, pe cale limfatica, sanguina sau prin difuziune de-a lungul planurilor de clivaj si, exceptional prin translocatie parietala.
Patogenitatea germenilor (capacitatea potentiala de a produce infectia) este dependenta de o serie de variabile:
· gradul de poluare (numarul germenilor);
· virulenta microbilor (apreciata prin numarul cel mai mic capabil de a produce infectia pentru fiecare germen in parte - in conditii experimentale);
· caracteristicile biologice ale germenilor (anaerobi, aerobi, toxicitatea lor, asociatiile microbiene, rezistenta la antibiotice, etc.).
Practic, in ceea ce priveste factorul microbian, o importanta orientativa asupra riscului aparitiei infectiei il are gradul contaminarii, pe care l-a intrevazut, inca in urma cu peste 100 de ani, Volkman ("importanta nu este patrunderea germenilor, ci numarul lor") (citat de 8). Experimental s-a constatat ca o contaminare redusa sub 105 germeni/gram de tesut este compatibila cu o vindecare primara, daca nu intervin factorii agravanti locali si generali, in timp ce depasirea acestei limite cantitative determina o frecventa mare de infectii, proportionala cu numarul germenilor, ajungand pana la 40-100% din cazuri.
Nivelul poluarii este doar una din variabilele, de care trebuie tinut seama in aprecierea riscului de infectie a unei laparotomii, deoarece virulenta microbilor depinde si de alti factori, inclusiv de cei agravanti si locali.
Importanta factorilor generali este dovedita de faptul ca poluarea cu germeni sub 105 /gram de tesut nu este urmata de infectie, ca urmare a eficacitatii mecanismelor naturale de aparare. Toate cauzele care deprima aceste mecanisme contribuie la aparitia infectiei, chiar daca nivelul de contaminare este mult sub limita amintita. Dupa Burke (citat de 2), mecanismele imunitare pot fi deficitare in:
· stari patologice ereditare;
· stari patologice dobandite, lista acestora fiind practic nelimitata, iar modalitatile prin care intervin, multiple si variate.
Ele trebuie considerate ca afectiuni cu potential anergizant si incadrate in ceea ce se obisnuieste sa se inteleaga prin "terenul" bolnavului. Clinic si experimental, s-a dovedit ca rezistenta la infectii este scazuta la varstele extreme, la bolnavii tarati, denutriti, diabetici, socati, neoplazici, la cei tratati cu imunosupresoare, corticoizi, citostatice sau iradiati etc.
Factorii locali care favorizeaza infectia ("o cheama") si pe care ii reamintim, sunt: ischemia, distructii tisulare mari, hematoamele si seroamele, corpii straini, adica toti, care - pe langa alte modalitati de interferare a cicatrizarii - ofera si conditii prielnice pentru aparitia acestei complicatii. Majoritatea acestor factori pot fi preveniti printr-o tehnica corecta privind incizia, sutura si hemostaza, prin antibioterapie profilactica si folosirea judicioasa a drenajelor.
MATERIALUL DE SUTURA
In tara noastra, pentru sutura peretelui abdominal, sunt folosite inca firele de Nylon sau Dacron tesute, datorita unor calitati indiscutabile: suplete, rezistenta, sterilizare simpla, toleranta superioara (fata de materialele biologice) si costului scazut.
Observatiile facute in serviciile de chirurgie din tara noastra, cat si cele publicate in strainatate, arata ca increderea acordata acestui material de sutura nu este pe deplin justificata, deoarece Nylonul tesut (si alte fire asemanatoare) este, cel putin in parte, responsabil de accidentele parietale, supuratii prelungite ale plagilor, granuloame de fir, dezuniri (9, 12, 15):
Ø In supuratiile parietale acute, nylon-ul simplu are un rol favorizant, intretinand infectia si intarziind vindecarea, in pofida unui tratament adecvat.
Fig. 2 - Colonizarea germenilor printre filamentele firului.
De multe ori, jugularea infectiei nu este posibila decat dupa indepartarea tuturor firelor, iar cicatricea obtinuta printr-o vindecare secundara este de calitate slaba, predispunand la eventratie. Efectul de capilaritate crescut si prezenta interstitiilor dintre filamentele firului favorizeaza colonizarea lui cu germeni virulenti.
Firele devin veritabile "repere", care insamanteaza continuu plaga, impunand extragerea lor.
Ø Granulomul de fir (celulita cronica sau infectia postoperatorie tardiva) este un proces inflamator cronic determinat, in majoritatea cazurilor, de germeni cu virulenta scazuta, la organisme cu rezistenta buna.
Exceptional, granulomul poate fi expresia reactiei de respingere a firului, care prin structura lui chimica joaca un rol de "antigen". O asemenea interpretare este posibila, daca granulomul apare la distanta de actul operator, cand plaga s-a vindecat per primam (plagi cu poluare gradul I-II) si daca examenul bacteriologic al secretiei este negativ. Cum, intr-o plaga, unele fire dau astfel de reactii, iar altele nu, multi autori (16) considera ca factorul microbian este direct responsabil in toate cazurile.
Granulomul de fir reprezinta, din punct de vedere anatomopatologic, un abces dezvoltat in jurul firului. Cavitatea abcesului contine o cantitate redusa de puroi, tesut necrozat si bucla firului de Nylon. Peretii cavitatii sunt tapetati de un tesut de granulatie si de un infiltrat bogat in celule gigante, epitelioide. In vecinatate, abcesul este invelit de tesut cicatriceal, adesea in exces (fibrogeneza fiind stimulata de infectia latenta), dar de calitate slaba.
Fig. 3 - Formatiuni rotunde, transparente, cu aparenta de corp strain (fir); sunt partial sau total fagocitati, cu formare de celule gigante de corp strain. Celula giganta cu numerosi nuclei in periferie si corp strain fagocitat, intracitoplasmatic. Fibrozare incipienta (Coloratie van Giesen x 320).
Fig. 4 - Granulom de corp strain cu zone de fibrozare traducand vechimea sa mare. Grupuri remanente ce includ celule gigante tipice de corp strain, plasmocite, histiocite in jur. Capilar sanguin prins in sectiune longitudinala (Coloratie van Gieson x 240).
Examenul bacteriologic al secretiei este practic intotdeauna pozitiv. Germenii cel mai frecvent intalniti sunt stafilococul auriu sau alb, dar in functie de gradul initial de poluare si de originea florei (exogena sau endogena) pot fi prezenti si alti microbi (enterococ, E. coli).
Clinic, granulomul se manifesta dupa o perioada variabila de latenta, adesea dupa luni si chiar ani (sunt citate cazuri si dupa 20 de ani (10, 16)) de la interventie, cand virulenta germenilor colonizati pe fire este brusc exaltata, in prezenta unor factori locali si/sau generali favorizanti, mai mult sau mai putin evidenti.
De obicei, abcesul situat la nivelul cicatricei este mic, se fistulizeaza si dupa eliminarea puroiului orificiul se inchide, dar persistenta firului determina repetarea ciclului. Alteori, fistula se mentine si obliga la extragerea materialului de sutura. Mai rar, abcesul este voluminos, insotit de semne locale si generale importante sau, in unele cazuri, supuratia imbraca aspectul si mai alarmant de flegmon parietal.
Granuloamele pot fi unice sau multiple, iar manifestarea clinica simultana sau separata.
Anamnestic, se constata ca in majoritatea cazurilor ele succed dupa incizii care au supurat si s-au vindecat per secundam, sau dupa incizii practicate pentru interventii, care favorizau o contaminare puternica intraoperatorie (urgente, timpi septici, etc.)(13).
Daca granuloamele izolate nu pun probleme deosebite, cele multiple, concomitente sau succesive reprezinta cauza cea mai importanta pentru aparitia eventratiilor - hernii cicatriceale. Deficitul de colagen la nivelul cavitatii abcesului si calitatea lui slaba in tesutul aponevrotic vecin, creeaza veritabile puncte slabe (herniare), care se lasa destinse treptat de factorii mecanici (presiunea intraabdominala), ducand la angajarea peritoneului parietal si a viscerelor prin bresa aponevrotica.
Ø Dezunirile laparatomiilor imbraca 2 aspecte clinice, evisceratia si eventratia, ambele traducand o perturbare a procesului de vindecare, dependenta de interventia eventuala a unor factori generali favorizanti si a celor locali determinanti.
Evisceratia este un accident grav, care survine in primele 2-14 zile si consta in exteriorizarea unor viscere prin plaga chirurgicala supurata. Cand intreaga plaga este dehiscenta, evisceratia este completa, cu 2 eventualitati: libera sau blocata. Daca tegumentul este vindecat, evisceratia este incompleta, viscerele herniind prin bresa musculoaponevrotica sub piele. In ambele cazuri, iesirea viscerelor se poate face pe toata lungimea plagii (evisceratii totale), sau printr-un segment al ei (evisceratii partiale).
Cauzele directe incriminate in aparitia acestor accidente sunt: defectele de sutura, hematoamele intinse si infectia (1, 13). Pentru majoritatea autorilor, infectia ramane factorul cel mai important, asa cum o dovedesc, de altfel, si examenele bacteriologice.
Indiferent daca infectia este clinic evidenta sau torpida, ea este provocata de germeni foarte virulenti, cu mare capacitate proteolitica, care ataca sutura, devitalizeaza si necrozeaza planul musculo-aponevrotic, stopeaza procesul de granulare si fibroplazie inca de la debut. Versantii plagii raman apropiati doar datorita firelor de sutura, astfel incat - sub actiunea presiunii abdominale - viscerele se exteriorizeaza pe toata lungimea plagii sau printre firele care mai "tin".
Factorul mecanic, presiunea intraabdominala, constituie elementul care evidentiaza dehiscenta, intrucat ea se produce dupa mobilizari precoce, pareze intestinale prelungite, efort de tuse, voma sau sughit.
In toate aceste situatii, presiunea intraabdominala depaseste cu mult (80-150 cm H2O) pe cea generata de actele fiziologice (exemplu: mers 18 cm H2O, sculatul din pat 29 cm H2O, mictiune 70-80 cm H2O). Factorii generali, adesea invocati, intervin doar in cazuri deosebite, asa cum s-a aratat anterior (12).
In ceea ce priveste firul de sutura, tinand cont de intervalul scurt in care apare accidentul dupa inchiderea laparotomiei, contributia lui pare neinsemnata si este de obicei neobservata. In discutie, intra doar catgutul, care este rapid digerat prin proteoliza bacteriana. Din aceasta cauza, folosirea lui pentru sutura aponevrotica trebuie evitata si formal contraindicata in cazul plagilor puternic poluate sau infectate. Pentru Vilain (16), evisceratia este provocata in primul rand, de infectie, apoi de factorii mecanici si exceptional de cei generali.
Eventratiile (herniile cicatriceale) recunosc o alta succesiune a evenimentelor si un alt mecanism de producere. Uneori, eventratia apare in perioada imediat postoperatorie, fiind in realitate o evisceratie partiala, incompleta, lipsita de peritoneu, dar acoperita de tegumente cicatrizate.
Sub influenta presiunii abdominale, dehiscenta musculoaponevrotica se mareste treptat si "eventratia" devine evidenta. In majoritatea cazurilor, eventratia se constituie mai tarziu si presupune obligatoriu o reparare aponevrotica prin vindecare secundara, cicatricea rezultata avand o rezistenta mecanica scazuta. Sub actiunea presiunii abdominale, ea se lasa destinsa, apoi cedeaza pe toata lungimea ei sau partial.
Nu este, deci, de mirare ca eventratiile sunt consecinta supuratiilor prelungite sau a granuloamelor de fir ori, in asemenea situatii, materialul de sutura este implicat direct, firele cu sutura multifilament (Nylon obisnuit) fiind de departe cele mai des in cauza (10, 12).
Ca in cazul evisceratiilor, factorii generali si iatrogeni nu intra in discutie decat in conditii deosebite (denutritie avansata, anemii severe cu hipovolemie, tratamente cortizonice "acute", etc.).
In privinta obezitatii, cand este exagerata, ea poate fi o cauza favorizanta prin surplusul de greutate corporala, care solicita eforturi mari, cu cresterea presiunii intraabdominale. Infiltrarea grasa a mezourilor si epiploonului poate si ea mari aceasta presiune.
Asocierea infectiei - manifeste sau latente - cu un material de sutura necorespunzator ramane cauza cea mai importanta si mai frecventa, prin care se creeaza "terenul" propice aparitiei eventratiei (1, 10, 14, 16).
Infectia favorizata si intretinuta de firele tip nylon obisnuit (ata chirurgicala) determina o vindecare secundara cu formarea unei cicatrice slabe, din cauza perturbarii procesului de colageneza, dar mai ales de remodelare a tesutului cicatriceal. In jurul firelor infectate, orientarea fibrelor de colagen nu se face in directia solicitarilor mecanice, iar prezenta abceselor de fir transforma cavitatea acestuia plina cu tesut de granulatie in "puncte herniare" potentiale. Pe acest teren favorabil, actiunea presiunii abdominale duce la aparitia eventratiei, cu atat mai repede cu cat solicitarea mecanica este mai mare (eforturi fizice, constipatii cronice, disurii, tusitori cronici, etc).
Asemenea accidente parietale, destul de frecvente in suturile aponevrotice cu nylon 5 (multifilament), determina:
· suferinte suplimentare din partea bolnavilor;
· prelungirea perioadei de spitalizare sau internari repetate;
· consum mare de antibiotice si materiale sanitare;
· tratamente prelungite in ambulator;
· perioade lungi de inactivitate;
· reinterventii pentru exagerarea firelor si, in final, ceea ce este mai important, aparitia eventratiilor, care necesita o noua interventie , urmata adesea de altele (eventratii multirecidivante), atunci cand se recurge la acelasi material de sutura necorespunzator.
Este unanim recunoscut ca firele monofilament neresorbabile au redus de o maniera incontestabila frecventa accidentelor septice parietale si a eventratiilor.
Bibliografie
1. Angelescu N, Constantinescu NM - Infectii parietale postoperatorii. Ed. Medicala, Bucuresti, 1989.
2. Austin PE si colab. - Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds. Ann Emerg Med, 1995, Mar; 25(3): 328-30
3. Champeau C - J de Chir (Paris), 1986.
4. Clark RA - Cutaneous tissue repair: basic biologic considerations. I. J Am Acad Dermatol, 1985, Nov; 13(5 Pt 1): 701-25.
5. Doğa Çapanoğlu - Sutures, 1999-2000, Spring Term.
6. Dragomir C - Chirurgie plastica si reparatorie, Ed Junimea, Iasi, 1980.
7. eMedicine - Materials for Wound Closure: Article by Margaret Terhune, MD.
8. Falanga V si colab. - Wound healing. J Am Acad Dermatol, 1988 Sep; 19(3): 559-63.
9. Gabel EA si colab. - Performance comparison of nylon and an absorbable suture material (Polyglactin 910) in the closure of punch biopsy sites. Dermatol Surg, 2000, Aug; 26(8): 750-2; discussion 752-3.
10. Guttman B, Guttman H - Sutures: Properties, Uses, and Clinical Investigation in Polymeric Biomaterials; Edited by Severian Dumitriu; Marceldekker INC.; 1994; pg: 325.
11. Moloney GE - The effect of human tissues on the tensile strength of implanted nylon sutures. Br J Surg, 1961; 48: 528-530.
12. Nordstrom RE, Nordstrom RM - Absorbable versus nonabsorbable sutures to prevent postoperative stretching of wound area. Plast Reconstr Surg, 1986 Aug; 78(2): 186-90.
13. Paterson-Brown S si colab. - Suture materials in contaminated wounds: a detailed comparison of a new suture with those currently in use, Br J Surg, 1987, Vol. 74, 734.
14. Quenu J si colab. - Operation sur le paroi de l’abdomen et sur le tub digestif. Ed. Masson Paris 1967.
15. Sanz LE si colab. - Comparison of Maxon suture with Vicryl, Chromic catgut and PDS sutures in fascial closure in rats, Obstetrics & Gynecology, 1988, Vol. 71, No 3, 418.
16. Villain R - Ann Chir, 1970.